En una orden ejecutiva de amplio alcance, el presidente Donald Trump describió este mes algunos de los esfuerzos que ha realizado para afectar la atención médica desde que asumió el cargo.
Uno involucró a personas sin seguro y la pandemia actual. La administración, dijo Trump, estableció un programa para brindarles "acceso a las pruebas y tratamientos necesarios relacionados con el COVID-19".
¿Lo hizo?
Le pedimos a la Casa Blanca más detalles sobre el programa que mencionó Trump, pero no obtuvimos respuesta.
No obstante, los expertos dijeron que probablemente se esté refiriendo a la asistencia de reembolso para ayudar a pagar las pruebas de COVID y los costos del tratamiento de los pacientes sin seguro, que está disponible a través del Provider Relief Fund .
Este fondo fue establecido por el Congreso en la Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica por el Coronavirus para reforzar a los proveedores de atención médica elegibles por la pérdida de ingresos o gastos relacionados con la pandemia.
La administración Trump dijo esta primavera que recurriría al fondo para reembolsar a los proveedores que realizan pruebas y tratan a pacientes con COVID no asegurados; de ahí la referencia de la orden ejecutiva al "acceso a la cobertura". Así es como funciona: la asistencia no va directamente a los pacientes. En cambio, los proveedores de atención médica pueden solicitar el reembolso de los costos asociados con las pruebas o el tratamiento de personas sin seguro para COVID-19. Los pacientes no deben tener seguro y su diagnóstico principal debe ser COVID-19. El programa no verifica el estado migratorio para determinar la elegibilidad.
Nuestros expertos reconocieron que el fondo en general ha ayudado a los proveedores al hacer que el dinero esté disponible, lo que es especialmente importante ya que muchos médicos, hospitales y otras instalaciones de atención médica están luchando con ingresos reducidos debido a que las cirugías electivas y las visitas se han hundido durante la pandemia. El fondo de ayuda paga a los proveedores con las tarifas estándar de Medicare por las pruebas o el tratamiento de pacientes con COVID sin seguro.
Aún así, muchos pacientes y algunos proveedores no conocen los fondos para reembolsar los costos no asegurados. E incluso los proveedores que lo conocen no necesariamente saben cómo usarlo. Los hospitales y otros proveedores no están obligados a publicitarlo. Además, las restricciones de elegibilidad pueden dificultar que algunos pacientes califiquen para que se paguen sus facturas.
“No es en absoluto una protección amplia ni una garantía de cobertura”, dijo Karen Pollitz, investigadora principal de KFF. “La gente no tiene seguro. Permanecen sin seguro. Si no saben cómo solicitarlo o el proveedor no puede averiguar cómo usarlo, [sus facturas] son incobrables ". (KHN es un programa editorialmente independiente de KFF).
¿Qué es exactamente el 'acceso a la cobertura'?
Incluso antes de la pandemia, los pacientes sin seguro tenían dificultades para encontrar atención médica, a menudo retrasando los servicios médicos necesarios hasta que una crisis los enviaba al hospital. La ley federal garantiza que nadie que necesite atención de emergencia sea rechazado y deba ser tratado hasta que se estabilice.
El programa de fondos de ayuda se produjo en medio de llamadas de aseguradoras de salud, demócratas y otros para que la administración Trump reabra la inscripción en la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio a través del mercado federal, que opera en 38 estados.
Por lo general, el período de suscripción del seguro ocurre cada noviembre. Cuando el virus comenzó a causar preocupación en los EE. UU. En la primavera, algunos de los 12 estados (y el Distrito de Columbia) que tienen sus propios mercados se mudaron para reabrir debido a la pandemia, por lo que los residentes sin seguro pudieron inscribirse.
Pero la administración Trump decidió no reabrir el mercado federal . Las personas sin seguro que quieran inscribirse tienen que esperar para inscribirse a partir de noviembre para obtener cobertura el próximo año o ver si califican para la inscripción especial porque han experimentado uno de varios "eventos de vida calificados". Uno de esos eventos es la pérdida del empleo que pone fin a la cobertura médica.
Eso potencialmente dejó a los hospitales y otros proveedores médicos a cargo de los no asegurados que se enferman de COVID.
Ingrese al fondo de ayuda .
La Administración de Recursos y Servicios de Salud dijo que el fondo hasta ahora ha entregado un poco más de $ 1 mil millones para reembolsos a pacientes no asegurados, una cantidad sustancial pero muy por debajo de las estimaciones publicadas de lo que finalmente les costará a los hospitales y proveedores médicos probar y tratar el COVID sin seguro. pacientes.
"Estamos agradecidos" que el Congreso y la administración "proporcionaron alguna cobertura para los que no tienen seguro", dijo Molly Smith, vicepresidenta de cobertura y asuntos estatales de la Asociación Estadounidense de Hospitales. "Pero no creemos que sea el mejor enfoque para cubrir a los que no tienen seguro". Los hospitales hubieran preferido algo que "hubiera ampliado la cobertura integral".
Algunas partes del programa funcionan bien, dijo, pero "hay algunas fallas bastante importantes".
Por qué 'acceso' se convierte en un término resbaladizo
Cuando se trata de la elegibilidad del programa, dos criterios principales presentan obstáculos para los pacientes: ajustarse a la definición de "no asegurado" y recibir un diagnóstico primario de COVID-19.
Si falla alguna de las pruebas, el paciente podría no ser elegible. En ese caso, el hospital o el proveedor médico puede solicitar el pago del paciente o asumir el costo.
Para calificar para la cobertura , el paciente no puede tener ningún tipo de cobertura de seguro médico, de acuerdo con las pautas publicadas en línea por HRSA.
Incluso tener una cobertura muy limitada, como un programa de Medicaid que cubre solo los servicios de planificación familiar, como el control de la natalidad, descalificaría a un paciente, dijo Smith. Otra descalificación sería la compra de uno de los planes de cobertura limitada promocionados por la administración que no cubren todos los mismos servicios que incluiría un plan ACA.
El segundo obstáculo: COVID-19 debe ser el diagnóstico principal.
"Si entra alguien con un ataque cardíaco y resulta que COVID también está involucrado, o incluso podría haber sido el desencadenante", es posible que el proveedor no sea elegible para el reembolso, dijo Jack Hoadley, profesor de investigación emérito de la Universidad de Georgetown.
Otro ejemplo común, dijo Smith, es un paciente con COVID-19 que desarrolla sepsis, una infección sanguínea potencialmente mortal. Según las reglas de codificación y facturación de larga data, la sepsis sería el diagnóstico principal, lo que haría que cualquier atención al paciente relacionada con el coronavirus no fuera elegible para el programa de asistencia para proveedores.
Nuestra sentencia
La administración Trump implementó un programa para reembolsar a los proveedores médicos por las pruebas y el tratamiento de algunos pacientes sin seguro, aprovechando los fondos asignados por el Congreso.
Es difícil determinar si, y en qué medida, la medida mejoró el “acceso a la cobertura” a la atención. El fondo ha pagado más de mil millones de dólares hasta ahora.
La administración eligió esta ruta, que según los expertos era una solución incompleta, en lugar de seguir el ejemplo de algunos estados al permitir un período de inscripción especial en el mercado federal, lo que habría permitido a las personas sin seguro médico comprar una cobertura más completa. Mientras tanto, el programa no se ha publicitado y tiene reglas de elegibilidad confusas, lo que ha llevado a la especulación de que no se está utilizando lo más ampliamente posible.
El programa de la administración parece proporcionar asistencia financiera limitada para los costos de atención médica relacionados con COVID. Pero los pacientes que caen en el olvido pueden encontrarse con facturas sustanciales.
Calificamos esta afirmación como mayoritariamente cierta.