El presidente Joe Biden tiene una apertura inesperada para cerrar acuerdos con los estados rojos para expandir Medicaid, lo que aumenta la posibilidad de que la nueva administración pueda extender las protecciones de salud a millones de estadounidenses sin seguro y alcanzar una meta que ha eludido a los demócratas durante una década.
La oportunidad surge cuando la pandemia del covid-19 agota los presupuestos estatales y pone a prueba las redes de seguridad. Eso puede ayudar a romper el estancamiento de Medicaid en algunos de los 12 estados que han rechazado los fondos federales puestos a disposición por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, dicen funcionarios de salud, defensores de pacientes y observadores políticos.
Cualquier avance requerirá un delicado acto de equilibrio político. Los nuevos compromisos de Medicaid podrían dejar a algunos estados con programas de red de seguridad que, si bien cubren a más personas, no aseguran a tantos como quisieran los demócratas. Cualquier acuerdo de expansión también debería permitir a los funcionarios estatales republicanos decirles a sus electores que no aceptaron simplemente la ley de salud de 2010, a menudo llamada Obamacare.
“Lograr que todos los estados restantes adopten la expansión de Medicaid no va a suceder de la noche a la mañana”, dijo Matt Salo, director ejecutivo de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid, que no es partidista. "Pero hay oportunidades significativas para que la administración de Biden cumpla con muchos de ellos a mitad de camino".
La clave para estos posibles compromisos probablemente sea la aprobación federal de las versiones conservadoras de la expansión de Medicaid, como los límites sobre quién califica para el programa o más fondos federales, que los demócratas del Congreso han propuesto en el último proyecto de ley de alivio del covid.
Pero cualquier acuerdo acercaría al país al cumplimiento de la promesa de la ley de 2010, un pilar de la agenda de Biden, y comenzaría a revertir los esfuerzos de la administración Trump para debilitar los programas públicos, que aumentaron las filas de los no asegurados.
“Una nueva administración con un enfoque en la cobertura puede marcar la diferencia en cómo proceden estos estados”, dijo Cindy Mann, quien supervisó Medicaid en la administración de Obama y ahora consulta extensamente con los estados en el bufete de abogados Manatt, Phelps & Phillips.
Medicaid, el programa de seguro médico de medio siglo para los pobres y las personas con discapacidades, y el Programa de Seguro Médico para Niños relacionado cubren a más de 70 millones de estadounidenses, incluidos casi la mitad de los niños del país.
La inscripción aumentó luego de la promulgación de la ley de salud, que proporciona cientos de miles de millones de dólares a los estados para expandir la elegibilidad a adultos de bajos ingresos y en edad laboral.
Sin embargo, ampliar la red de seguridad del gobierno ha sido durante mucho tiempo un anatema para la mayoría de los republicanos, muchos de los cuales temen que los programas federales impongan inevitablemente mayores costos a los estados.
Y aunque la campaña de una década del Partido Republicano para "derogar y reemplazar" la ley de salud ha colapsado en gran medida, la hostilidad hacia ella sigue siendo alta entre los votantes republicanos.
Eso hace que sea peligroso para los políticos aceptar cualquier parte de él, dijo el encuestador republicano Bill McInturff, socio de Public Opinion Strategies. “Muchos legisladores estatales republicanos están sentados en distritos rojos centrales, mirando por encima del hombro a un desafío primario”, dijo.
En cambio, muchos conservadores han pedido subvenciones federales en bloque de Medicaid que limitan la cantidad de dinero federal que se destina a los estados a cambio de darles a los estados más libertad de acción para decidir a quién cubren y qué beneficios ofrecen sus programas.
Muchos demócratas y defensores de los pacientes temen que las subvenciones en bloque restrinjan el acceso a la atención. Pero justo antes de dejar el cargo, la administración Trump le dio permiso a Tennessee para experimentar con tal enfoque.
"Es un lugar frustrante para estar", dijo Tom Banning, director de la Academia de Médicos de Familia de Texas, que ha trabajado para persuadir a los líderes republicanos del estado de que abandonen su oposición a la expansión de Medicaid. "A pesar del covid y a pesar de toda la atención sobre la salud y las disparidades, casi no vemos ningún movimiento sobre este tema".
Aproximadamente 1,5 millones de tejanos de bajos ingresos no tienen acceso a Medicaid porque el estado se ha resistido a la expansión, según estimaciones de KFF. (KHN es un programa editorialmente independiente de KFF).
Otras 800.000 personas están bloqueadas en Florida, lo que también ha bloqueado la expansión.
Dos millones más están atrapados en los 10 reductos restantes: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Dakota del Sur, Tennessee, Wisconsin y Wyoming.
Los defensores de la expansión de Medicaid, que es ampliamente popular entre los votantes, creen que pueden abrirse paso en un puñado de estos estados que permiten iniciativas de votación, incluidos Mississippi y Dakota del Sur.
Desde 2018, los votantes en Idaho, Nebraska, Utah, Oklahoma y Missouri han respaldado iniciativas para expandir la elegibilidad para Medicaid, eludiendo efectivamente a los líderes políticos republicanos.
“El trabajo que hemos realizado en todo el país muestra que no importa dónde viva la gente, estado rojo o estado azul, existe un apoyo abrumador para expandir el acceso a la atención médica”, dijo Kelly Hall, directora de políticas del Fairness Project, una organización sin fines de lucro grupo de defensa que ha ayudado a organizar las medidas de Medicaid.
Pero la mayoría de los estados que se resisten, incluido Texas, no permiten que los ciudadanos pongan iniciativas en la boleta electoral sin la aprobación legislativa.
Y aunque Florida tiene un proceso de iniciativa, montar una campaña electoral allí es un desafío, ya que la publicidad política es costosa. A diferencia de muchos estados, la principal asociación de hospitales de Florida no ha respaldado la expansión.
Otra ruta para la expansión: compromisos que podrían convencer a los líderes estatales republicanos escépticos y aún así obtener la luz verde de la administración Biden.
La administración Obama aprobó la expansión conservadora de Medicaid en Arkansas, que canalizó a los afiliados al mercado de seguros comerciales, y en Indiana, que obligó a los afiliados a pagar más por su atención médica.
El dinero es un foco importante de las conversaciones actuales en varios estados, según funcionarios de salud, defensores y otros involucrados en los esfuerzos en todo el país.
Al principio, la ley de salud financió completamente la expansión de Medicaid con dinero federal, pero después de los primeros tres años, los estados tuvieron que comenzar a pagar parte de la cuenta. Ahora, los estados deben aportar el 10% del costo de expansión.
Incluso esa pequeña parte es un desafío para los estados, muchos de los cuales se están recuperando de la recesión económica causada por la pandemia, dijo David Becker, economista de salud de la Universidad de Alabama-Birmingham que ha ayudado a los esfuerzos para expandir Medicaid en ese estado.
"La pregunta es: ¿De dónde sacamos el dinero?" Becker dijo, y señaló que algunos republicanos pueden estar abiertos a expandir Medicaid si el gobierno federal paga el costo total de la expansión, al menos durante uno o dos años.
Se están realizando otros esfuerzos para encontrar formas de compensar los costos estatales en Kansas y Carolina del Norte, que tienen gobernadores demócratas cuyos planes de expansión han sido bloqueados por legisladores estatales republicanos. La gobernadora de Kansas, Laura Kelly, propuso este mes usar dinero de la venta y los impuestos de la marihuana medicinal.
Algunos demócratas en el Congreso están presionando para revisar la ley de salud para proporcionar fondos federales completos a los estados que amplían Medicaid ahora. Por separado, en el proyecto de ley de estímulo presentado la semana pasada, los demócratas de la Cámara propusieron un impulso adicional en la ayuda total de Medicaid a los estados que se expanden.
Otros republicanos han mostrado interés en expandir parcialmente Medicaid, abriendo el programa a personas que ganan hasta el 100% del nivel de pobreza federal, o alrededor de $ 12,900, en lugar del 138%, o $ 17,800, como estipula la ley.
La administración Obama rechazó este enfoque, pero la idea ha ganado fuerza en varios estados, incluida Georgia.
No está claro qué tipo de compromisos puede considerar la nueva administración, ya que Biden aún tiene que nominar a alguien para supervisar el programa de Medicaid.
Algunos demócratas dicen que es hora de abandonar la búsqueda de un término medio con los republicanos en Medicaid.
Una mejor estrategia, dicen, es un nuevo plan de seguro del gobierno, u opción pública, para las personas en los estados sin expansión, una estrategia que Biden aprobó en la campaña electoral.
"Los demócratas ya no pueden tolerar a millones de estadounidenses que viven en la pobreza sin seguro", dijo Chris Jennings, estratega de atención médica demócrata que trabajó en la Casa Blanca bajo los presidentes Bill Clinton y Barack Obama y formó parte del equipo de transición de Biden.
"Es por eso que la opción pública de Biden u otras formas nuevas de asegurar una atención asequible y significativa deberían convertirse en la orden del día para las personas que viven en estados como Florida y Texas".