Cuando Tiffany Qiu escuchó cuánto le iba a costar su cirugía, estaba segura de que el departamento financiero del hospital había cometido un error. Qiu, que ya sabía por un susto de cáncer de mama a principios de ese año que su plan requería un pago de coseguro del 30% en las operaciones, presionó a la persona en el teléfono varias veces para asegurarse de que había escuchado correctamente: su pago de coseguro sería solo del 20% si se sometió al procedimiento en Palomar Medical Center en Poway, California, a unas 38 millas al sur de donde vive Qiu.
“Tenía una especie de duda, así que los llamé por segunda vez”, dijo Qiu. "Me dieron exactamente la misma cantidad".
A Qiu le habían diagnosticado pólipos uterinos, una afección benigna que hacía que sus períodos fueran más intensos e impredecibles. Su obstetra-ginecólogo propuso quitárselos, pero dijo que era seguro esperar. Qiu dijo que le preguntó sobre la posibilidad de hacerlo en el consultorio del médico con anestesia local para abaratar el procedimiento, pero que su médico rechazó su sugerencia debido a su preferencia por la anestesia general.
Debido a que Qiu pensó que iba a obtener un trato con su parte habitual del 30% de la factura, decidió continuar con la extirpación de pólipos el 5 de noviembre de 2019. Mientras se sentaba en la sala de espera a completar formularios, el personal le hizo saber que necesitaba pagar el total antes de la cirugía.
La inquietud se apoderó de ella. El hospital pidió el 20% de coseguro – $ 1,656.10 – que le habían cotizado por teléfono, pero no le habían dicho a Qiu que tenía que pagar el día del procedimiento. Al entregar su tarjeta de crédito, confirmó una vez más que esa sería su total responsabilidad como paciente, salvo complicaciones.
La cirugía terminó en menos de 30 minutos y salió del hospital con su esposo, sintiéndose perfectamente bien.
Luego llegó la cuenta.
Paciente: Tiffany Qiu es una agente de bienes raíces de 49 años y madre de dos hijos que vive en Temecula, California. Su familia de cuatro está cubierta por una póliza de Blue Shield of California que ella y su esposo compraron en el mercado. El año pasado, pagaron una prima mensual de $ 1,455, con un deducible anual individual de $ 1,850 y un desembolso máximo individual de $ 7,550.
Factura total: Palomar Health facturó a Blue Shield $ 22,219.64 por la extirpación de pólipos, que la aseguradora negoció hasta $ 8,576.79. Blue Shield pagó $ 5,769.72 y declaró en un documento de explicación de beneficios que Qiu era responsable de un deducible de $ 334.32 y un coseguro de $ 2,472.75.
Debido a que Qiu ya había pagado $ 1,873.20 el día de la cirugía, el hospital le facturó $ 933.87 adicionales, lo que significaba que Qiu estaba en el gancho por el resto de su coseguro del 30%.
Estas cifras no incluyen los honorarios que pagó Qiu por la anestesia o los servicios de su médico.
Proveedor de servicios: Palomar Medical Center en Poway es uno de los tres hospitales del sistema Palomar Health. Palomar Health es un distrito de atención médica pública del condado de San Diego, lo que significa que las instalaciones de atención médica son sin fines de lucro y reciben impuestos sobre la propiedad como parte de su flujo de ingresos. El sistema está gobernado por una junta directiva elegida dentro de los límites del distrito.
Lo que da: Los hospitales y centros quirúrgicos a veces ofrecen descuentos si los pacientes no tienen seguro y pueden pagar en efectivo o con tarjeta de crédito. Los médicos pueden incluso ofrecer descuentos en la parte de los costos que le corresponde al paciente si saben que el paciente está desempleado o ha atravesado tiempos difíciles. Pero ofrecer descuentos regularmente para atraer pacientes no es común, e incluso podría ser fraudulento si los pacientes están asegurados a través de Medicare, dijo Paul Ginsburg, director de la Iniciativa de Política de Salud de USC-Brookings Schaeffer.
En el caso de Qiu, el hospital parecía estar ofreciendo un descuento sobre el coseguro normalmente requerido por la aseguradora.
“El hospital incumpliría su contrato con el seguro si no le facturaran esa cantidad”, dijo Martine Brousse, defensora de pacientes y consultora de facturación médica con sede en California para AdvimedPRO. "Ella debe lo que ha calculado el seguro y la instalación tiene todo el derecho a exigir el pago".
Los copagos y el coseguro existen, en teoría, por lo que los pacientes tienen "piel en el juego". Deben pagar una parte claramente definida del costo de su atención, de acuerdo con su política, por lo que compararán y usarán la atención médica con prudencia (aunque muchos expertos en salud dicen que los montos de coseguro han aumentado tanto que muchos no pueden pagarlos).
Resolución: si no hubiera sido cotizada al 20%, dijo Qiu, habría buscado una oferta mejor. Vuela a China a menudo para visitar a su madre y estaba dispuesta a realizar la cirugía allí.
Qiu llamó al hospital para preguntar por qué le estaban facturando por segunda vez, a pesar de que no hubo complicaciones durante la cirugía. Ella recuerda que el ir y venir sobre la factura restante fue agotador, especialmente porque sucedió durante las vacaciones.
“Me cansé y dije: 'No quiero jugar más a este juego'”, recordó Qiu. “'Si quieres enviarlo a colecciones, puedes hacerlo, pero yo no voy a pagarlo'”.
El proyecto de ley aterrizó en una agencia de cobranza llamada IC System. En una llamada telefónica del 23 de mayo, dijo Qiu, un representante se ofreció a recortar la factura restante en un 25% si solo pagaba ese día.
Pero Qiu se negó, aunque podía permitirse pagar fácilmente. Ella no se deja intimidar por el riesgo que la factura impaga representa para su puntaje de crédito, y prefiere luchar contra el hospital en nombre de otros pacientes que pueden no tener el tiempo o el lujo de persistir.
La experiencia la dejó con la sensación de que el hospital le ofrecía un descuento falso para aprovechar su negocio.
“Lo verifiqué dos veces y lo tripliqué con ellos”, dijo Qiu. "Tienen departamentos financieros que deberían verificar esto con mi compañía de seguros".
Otra cosa a tener en cuenta es cuánto facturó el hospital a Qiu por un procedimiento ambulatorio simple: 22.219,64 dólares. Esa cantidad es "totalmente ridícula", dijo el Dr. Merrit Quarum, fundador de WellRithms, una empresa que trabaja con empleadores autofinanciados y otros clientes para dar sentido a reclamos médicos complejos.
No solo el cargo está muy fuera de línea con lo que normalmente cuesta ese procedimiento en esa región (alrededor de $ 5,500), sino que Qiu ahora está atascada pagando una cantidad mayor como su parte según los términos de su seguro. Así es como esos "precios de etiqueta" que pocas personas pagan siguen aumentando los costos para las personas.
Después de la llamada de un periodista, Palomar Health miró hacia atrás en los registros telefónicos, confirmó la versión de los hechos de Qiu y dijo que un miembro del personal del hospital había cometido un error al citarle una obligación de participación en los costos del 20%. Ese porcentaje luego se incluyó automáticamente en sus notas de paciente y estaba en la factura de costos estimados que firmó y pagó el día de la cirugía, aunque era incorrecto.
Se disculparon por dar la impresión errónea de que Qiu estaba recibiendo un descuento. Los miembros del personal no están autorizados a ofrecer descuentos al proporcionar estimaciones, dijo Derryl Acosta, portavoz de Palomar Health.
Acosta también señaló otras fallas en la comunicación, como retirar la denuncia que llamó Qiu después de recibir la segunda factura a fines de noviembre. Su problema no se incluyó en el proceso estándar de quejas del cliente, lo que habría elevado el problema y provocado una investigación de los registros telefónicos. Es por eso que la factura de Qiu se envió a la agencia de cobranza.
“Definitivamente admitimos que la llamada debería haberse manejado de manera diferente”, dijo Acosta. "Ahora tenemos un nuevo centro de llamadas que creemos que manejará mejor este tipo de llamadas".
Debido a que Palomar Health pudo ver en sus registros telefónicos que un miembro del personal había confirmado la cantidad errónea de coseguro del 20% para Qiu, el sistema de salud cambiará su factura para reflejar lo que le prometieron. Qiu recibirá una declaración por correo diciendo que tiene un saldo cero, dijo Acosta.
La conclusión: varios defensores de la facturación médica que revisaron el caso de Qiu la elogiaron por su tenacidad al llamar al departamento financiero del hospital dos veces antes del procedimiento. Pero como ella misma reconoció, la mayoría de la gente no tiene el tiempo ni la agilidad para luchar.
Para evitar tales situaciones, aconsejaron los expertos, los pacientes deben consultar con su aseguradora sobre los descuentos ofrecidos, ya que el personal del hospital puede estar mal capacitado o mal informado.
Si un paciente escucha información contradictoria sobre los cargos antes de un procedimiento, debe acercarse a su aseguradora para confirmar los detalles de su propia póliza, dijo Brousse, el defensor del paciente.
El simple hecho de que un miembro del personal del hospital haya informado mal a un paciente no es una razón legal para obligar a un hospital a reducir una factura, dijo Brousse.
Además, obtenga promesas por escrito, antes del día de la cirugía. Asegúrese de que la oferta sea explícita sobre qué servicios se incluyen y qué podría considerarse una complicación. Pregunte si tendrá que pagar por adelantado.
Las facturas estimadas iniciales pueden estar llenas de asteriscos y "palabras de comadreja", dijo Akshay Gupta, cofundador de CoPatient, una empresa de revisión de facturas médicas y defensa del paciente.
“A pesar de que trató de ser diligente, obviamente todavía no sabía que necesitaría obtener algo que fuera legalmente exigible”, dijo Gupta.
Dan Weissmann, presentador del podcast " An Arm and a Leg ", informó la entrevista radial de esta historia. Joe Neel de NPR produjo la entrevista con la editora en jefe de KHN, Elisabeth Rosenthal, en "Morning Edition".
Bill of the Month es una investigación colaborativa de KHN y NPR que analiza y explica las facturas médicas. ¿Tiene alguna factura médica interesante que quiera compartir con nosotros? ¡Cuéntanoslo !