WASHINGTON, DC – Un organismo de control del gobierno está lanzando una investigación a nivel nacional sobre cómo los vendedores pueden obtener información personal de Medicare para personas de la tercera edad con la ayuda del aparente mal uso de un sistema gubernamental, dijeron el viernes funcionarios.

La auditoría se anunciará formalmente la próxima semana, dijo Tesia Williams, portavoz de la oficina del inspector general de Salud y Servicios Humanos. Sigue una investigación más estrecha que descubrió que se estaba utilizando un sistema electrónico para que las farmacias verificaran la cobertura de Medicare para buscadores potencialmente inapropiados aparentemente vinculados al marketing. Levantó banderas rojas sobre un posible fraude.

La decisión de la agencia de vigilancia se produce en medio de una ola de estafas de telemarketing implacablemente eficientes dirigidas a los beneficiarios de Medicare e involucrando todo, desde aparatos ortopédicos hasta hisopos de ADN .

Durante años, se ha advertido a los adultos mayores que no den su información de Medicare a personas que no conocen. Pero un informe sobre la investigación inicial del inspector general, también publicado el viernes, detalla cómo los detalles sensibles aún pueden llegar a los vendedores. Puede suceder incluso cuando un beneficiario de Medicare cree que está tratando con una entidad confiable, como una farmacia o el consultorio del médico.

Los datos personales clave obtenidos de los archivos de Medicare pueden ser referenciados con bases de datos de números de teléfono individuales, lo que permite a los especialistas en marketing atender sus llamadas.

La auditoría inicial se enfocó en 30 farmacias y otros proveedores de servicios que frecuentemente hacían ping a un sistema de Medicare creado para farmacias.

El sistema electrónico está diseñado para verificar la elegibilidad de un senior en el mostrador de ventas. Puede validar la cobertura y los datos personales de millones de personas. Al analizar los registros que cubrieron el período 2013-15, los investigadores descubrieron que la mayoría de las farmacias auditadas, junto con una compañía de software y un servicio de composición de medicamentos también se examinaron, no estaban necesariamente surtiendo recetas.

En cambio, parecían haber estado aprovechando el sistema para una comercialización potencialmente inapropiada.

Medicare estipula que las consultas electrónicas, denominadas "transacciones E1", deben usarse para facturar las recetas. Pero los investigadores descubrieron que algunas farmacias enviaron decenas de miles de consultas que no podían coincidir con las recetas. En un caso, una farmacia presentó 181,963 consultas de este tipo, pero solo 41 pudieron vincularse con recetas.

El informe encontró que, en promedio, el 98% de las consultas electrónicas de 25 proveedores de servicios en la auditoría inicial "no estaban asociadas con una receta". La oficina del inspector general no identificó las farmacias y los proveedores de servicios.

Las farmacias pueden acceder a los datos de cobertura de los beneficiarios de Medicare utilizando un número de proveedor especial del gobierno.

Pero los investigadores descubrieron que cuatro de las farmacias que auditaron permitieron a las compañías de marketing usar sus números de proveedores para hacer ping a Medicare. "Esta práctica de otorgar acceso a los vendedores telefónicos a las transacciones E1, o el uso de transacciones E1 con fines de comercialización pone en riesgo la privacidad de los beneficiarios (información personal)", dice el informe.

Algunas farmacias también utilizaron la información de las personas mayores para comunicarse con los médicos que tratan a esos beneficiarios para ver si escribían recetas. Citando un ejemplo, el informe decía: "El médico a menudo informaba (a un proveedor) que el beneficiario no necesitaba el medicamento".

La oficina del inspector general dijo que está investigando a varios proveedores de atención médica por presuntos fraudes relacionados con transacciones E1. El uso inapropiado del sistema de elegibilidad de Medicare es probablemente solo uno de los muchos caminos a través de los cuales los vendedores por teléfono y otros equipos de ventas pueden obtener información personal confidencial sobre los beneficiarios, dijeron los investigadores.

Un grupo que representa a farmacias independientes expresó su apoyo a la investigación. "Ya era hora", dijo Douglas Hoey, CEO de la Asociación Nacional de Farmacéuticos de la Comunidad. "Damos la bienvenida al esfuerzo para limpiar este mal comportamiento". Hoey dijo que algunos farmacéuticos locales se han quejado de lo que parecen ser esquemas sofisticados para robar a los clientes que toman medicamentos de alto costo.

La agencia de vigilancia comenzó a investigar el asunto después de que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS, solicitaron una auditoría del uso de una farmacia de pedidos por correo del sistema de verificación de elegibilidad de Medicare.

En una respuesta formal al informe, el administrador de CMS, Seema Verma, dijo que CMS reorganizó su sistema de verificación el año pasado para que automáticamente elimine las consultas que no provienen de una farmacia. Más de un cuarto de millón de solicitudes de este tipo han sido rechazadas, escribió.

Medicare se compromete a garantizar que el sistema se use adecuadamente, agregó Verma. La agencia puede revocar el acceso a las farmacias que usan indebidamente el privilegio y está explorando otras opciones de aplicación.

La oficina del inspector general reconoció las contramedidas de Medicare, pero dijo que quiere ver qué tan efectivas han sido.

El fraude en la atención médica es un problema generalizado que le cuesta a los contribuyentes decenas de miles de millones de dólares al año. Se desconoce su verdadero alcance, y algunos casos involucran áreas grises de políticas de pago complejas.

En los últimos años, Medicare se ha vuelto más sofisticado, adaptando las técnicas utilizadas por las compañías financieras para tratar de evitar el fraude. La coordinación de la aplicación de la ley ha crecido, con fuerzas de huelga de fiscales y agentes federales, junto con sus homólogos estatales, especializados en investigaciones de atención médica.

Los funcionarios no dieron un cronograma para completar la auditoría.