I su única fuente de información en el registro de Donald Trump en el cuidado de la salud fue su discurso sobre el estado de la unión, llegaría a la conclusión de que el presidente está empeñado en tres cosas. El primero es proteger a los pacientes con afecciones médicas preexistentes de las aseguradoras que desean deshacerse de ellos. El segundo es asegurarse de que los inmigrantes ilegales no tengan acceso a atención médica subsidiada. El tercero es reducir el costo de los medicamentos recetados.
Pero las propias palabras del presidente no siempre son la mejor guía de lo que hace el presidente. Llegó al cargo prometiendo revocar Obamacare, pero no lo hizo, y luego perdió el control de la Cámara de Representantes, y con ella la oportunidad de tener otra oportunidad. Sin embargo, eso no significa que su administración no haya hecho nada. Los presidentes pueden tener mucha influencia sobre la atención médica estadounidense a través del Departamento de Salud y Servicios Humanos ( HHS ), una organización que es mucho más interesante de lo que parece.
Los observadores de la política estadounidense a menudo olvidan que la distinción de tener el mayor presupuesto en Washington no va al departamento de defensa, sino al HHS . En 2019, Estados Unidos gastó solo $ 685 mil millones en defensa en comparación con los $ 1.2 billones gastados en HHS, la mayor parte en Medicare, el programa de seguro de salud del gobierno para ancianos, y Medicaid, el programa para los muy pobres. Además de cubrir a 109 millones de estadounidenses a través de estos esquemas, el HHS tiene un mandato extenso: regular la seguridad de los alimentos y las drogas, controlar las epidemias, combatir la adicción a los opioides, brindar atención médica directa a los nativos estadounidenses que viven en reservas y cuidar a los niños migrantes no acompañados cuando llegan a la frontera.
El primer secretario de salud que nombró Trump para llevar a cabo estas tareas pesadas, Tom Price, tuvo que irse después de ocho meses, cuando un escándalo sobre su uso de aviones privados a expensas de los contribuyentes le valió el saco. Su sucesor en el departamento, Alex Azar, que había sido ejecutivo de Eli Lilly, un gigante farmacéutico, y subsecretario del departamento en vidas anteriores, ha mantenido el trabajo desde entonces y ha evitado mucho aviso público o indignación. Ese es el resultado tanto de su mejor juicio como de su tenencia bastante ineficaz. Las políticas sensatas que ha impulsado el Sr. Azar, aquellas destinadas a reducir el precio de los medicamentos recetados, no han ido a ninguna parte.
Esos cambios que el departamento ha impulsado con éxito apuntan en una dirección diferente. El HHS se ha propuesto desestabilizar los mercados de seguros establecidos en virtud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ( ACA ), formalmente conocida como Obamacare, después de que los republicanos no la derogaran en el Congreso. También ha empezado a reducir Medicaid, el programa de seguro de salud de la red de seguridad. Y ha tratado de frenar el trabajo de las clínicas de aborto.
La primera de estas tareas ilustra la extrañeza de la administración Trump tal como realmente existe. Aunque no pudo revocar la ley, el Congreso eliminó la multa fiscal para aquellos que se niegan a comprar un seguro de salud. La ley usó palos y zanahorias para inducir a las personas a comprar un seguro de salud y el Congreso tiró el palo principal. Ese desarrollo llevó a los fiscales generales republicanos a demandar, argumentando que la eliminación efectiva del mandato individual invalidaba el resto de la ley.
Al principio, el Departamento de Justicia se negó a defender las principales disposiciones de la ley, lo que llevó a uno de sus principales abogados a renunciar. Más tarde, endureció su posición y anunció que el departamento acordó que la ACA tenía que ir en su totalidad. En un notable bajismo, el presidente afirma mantener las partes populares de Obamacare, como las protecciones para pacientes con afecciones preexistentes, a salvo de los demócratas, al mismo tiempo que su departamento de justicia está presionando para eliminar esas mismas protecciones.
Esto ha puesto al HHS en apuros, obligado a implementar una ley que el presidente desea revocar desesperadamente. Una forma en que ha eludido el espíritu de la ley, si no su carta, ha sido hacer posible que las organizaciones ofrezcan planes de seguro de salud exentos de las reglas de la ACA que son baratos pero propensos a fallar cuando más se necesitan. Estos incluyen planes médicos basados en la fe que ofrecen "atención médica cristiana" con pagos discrecionales. El HHS ha hecho algunas otras cosas para socavar el Obamacare sin realmente burlarlo. "Creo que hay un esfuerzo continuo para, ya sea por regulación, incompetencia o esfuerzo intencional, socavar el alcance y la inscripción, lo que finalmente socava el mercado", dice Kathleen Sebelius, la primera secretaria de salud de Barack Obama. La proporción de estadounidenses que no tienen seguro disminuyó constantemente en el segundo mandato de Obama. Después de 2016, esa mejora cesó (ver gráfico).
Quizás el funcionario más importante en HHS ahora es Seema Verma, quien dirige el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid. Aunque el Sr. Azar es su jefe, no se llevan bien. En diciembre, Mike Pence, el vicepresidente, y Mick Mulvaney, el jefe de gabinete del presidente, tuvieron que actuar como pacificadores entre ellos. La Sra. Verma ha impulsado cambios radicales en Medicaid. Lo más significativo fue permitir a los estados implementar requisitos de trabajo por primera vez en la historia del programa. Veinte estados, en su mayoría liderados por los republicanos, han anunciado planes para incorporar los requisitos laborales con la atención médica para los estadounidenses más pobres. La implementación más completa hasta la fecha, en Arkansas, resultó en que 18,000 personas (o el 25% de los afectados) perdieron la cobertura durante unos meses antes de que un juez suspendiera el programa. La Sra. Verma también propuso otorgar a los estados una subvención fija para gastar en Medicaid, que muchos temen que pueda augurar futuros recortes de gastos.
A diferencia del Sr. Azar, su jefe y rival, la Sra. Verma ha planteado algunas críticas de ética y cejas. Una fue para gastar $ 3 millones en fondos de los contribuyentes en consultores de comunicaciones para mejorar su imagen personal. Un segundo fue sobre un reclamo de reembolso que presentó por $ 47,000 por joyas, incluido un colgante de la marca Ivanka Trump, y otros efectos personales robados de un automóvil alquilado mientras daba un discurso. (Terminó recibiendo menos de $ 3,000). Pero es poco probable que la Sra. Verma, que anteriormente fue consultora de atención médica en Indiana, vaya.
La mayor parte de la controversia sobre el acceso a la anticoncepción y el aborto se ha centrado en los estados, muchos de los cuales han aprobado leyes que son prohibiciones directas en un intento de hacer que la Corte Suprema tome un caso y anule Roe v Wade . Mientras tanto, los edictos del HHS atraen menos atención. En nombre de la expansión de la libertad religiosa, la administración finalizó una regulación que permitiría a los empleadores reclamar una objeción de conciencia al pago de la anticoncepción, un requisito de la ACA . Se ha mantenido en litigio desde entonces. Debido a la llamada Enmienda Hyde, el gobierno federal no paga los abortos, excepto los casos de incesto, violación o complicaciones potencialmente mortales para la madre. Pero el HHS también ha emitido una regla que prohíbe que los grupos que toman fondos federales para planificación familiar remitan pacientes a proveedores de abortos.
Todos estos son objetivos tradicionales de las administraciones republicanas pasadas. Los esfuerzos heterodoxos de Azar para utilizar esa autoridad para reducir los precios de los medicamentos se han estancado, a pesar de que debería haber un consenso bipartidista allí. En julio de 2019, la administración abandonó un plan para poner fin a los descuentos que los fabricantes pagan a los intermediarios en el sistema de distribución de medicamentos, conocidos como gerentes de beneficios de farmacia, que según los críticos inflan los precios para los consumidores. Los esfuerzos para limitar los precios de los medicamentos de acuerdo con un índice de precios internacionales se han estancado en las deliberaciones internas desde octubre de 2018. Es poco probable que este año se materialicen los planes para permitir que se importen medicamentos de Canadá a dos estados de prueba: Vermont y Florida. Las nuevas reglas de transparencia, que requieren que las compañías farmacéuticas incluyan precios en anuncios y hospitales para publicar sus listas de precios estrechamente protegidas, son sensatas pero han sido estancadas por demandas judiciales.
Gran parte de la agenda de salud del gobierno se ha retrasado. Sin embargo, estos casos finalmente se resolverán. Incluso si los republicanos no logran recuperar el Congreso, con otros cuatro años, Trump podría remodelar silenciosamente la atención médica, sin necesidad de ninguna legislación. ■
Este artículo apareció en la sección de Estados Unidos de la edición impresa bajo el título "Lo que Donald Trump ha hecho con el mayor presupuesto de Washington"