La división del partido en el Congreso es tan escasa que, incluso con los demócratas técnicamente en la mayoría, aprobar leyes importantes sobre el cuidado de la salud será extremadamente difícil. Entonces, la especulación sobre la agenda de salud del presidente electo Joe Biden se ha centrado en las cosas que puede lograr usando la autoridad ejecutiva. Aunque hay una larga lista de cosas que podría hacer, aún más larga es la lista de cosas que se le insta a deshacer: acciones tomadas por el presidente Donald Trump.
Si bien Trump no pudo cumplir sus promesas relacionadas con la salud de más alto perfil de su campaña de 2016, incluida la derogación de la Ley de Atención Médica Asequible y la reducción generalizada de los precios de los medicamentos recetados, su administración realizó cambios sustanciales en el sistema de atención médica de la nación utilizando el poder ejecutivo autoridad. Y muchos de esos cambios son un anatema para los demócratas, en particular aquellos destinados a obstaculizar a la ACA.
Por ejemplo, la administración Trump facilitó que aquellos que compran su propio seguro compren planes más baratos que no cubren todos los beneficios de la ACA y pueden no cubrir las condiciones preexistentes. También eliminó las protecciones contra la discriminación en la atención médica a las personas transgénero.
El uso por parte de Trump de herramientas como regulaciones, orientación y órdenes ejecutivas para modificar los programas de salud "fue como un ataque de mil recortes de papel", dijo Maura Calsyn, directora gerente de políticas de salud del Center for American Progress, un grupo de expertos demócratas. Al acercarse a las elecciones de noviembre, dijo, "la administración estaba en el proceso de hacer un daño irreparable al sistema de salud de la nación".
Revertir muchos de esos cambios será una gran parte de la agenda de salud de Biden, en muchos casos incluso antes de intentar actuar en sus propias promesas de campaña, como crear un plan de salud patrocinado por el gobierno para la ACA.
Chris Jennings, asesor de salud de los presidentes Barack Obama y Bill Clinton, dijo que se refiere a esas políticas de salud de Trump como “excrementos de pájaros. Por ejemplo, tienes que limpiar los excrementos de los pájaros antes de tener una pizarra limpia ".
Los republicanos, cuando reemplazan a una administración demócrata, piensan de la misma manera en las políticas de su predecesor.
Aunque cambiar las políticas hechas por el poder ejecutivo parece fácil, no siempre es así.
“Estas son determinaciones de tema por tema que se deben tomar y requieren evaluación de proceso, evaluación legal, consideración de recursos y puntualidad”, dijo Jennings. En otras palabras, algunas políticas requerirán más tiempo y recursos de personal que otras. Y las políticas de salud tendrán que competir por la atención de la Casa Blanca con las políticas que la nueva administración querrá cambiar en cualquier tema, desde el medio ambiente hasta la inmigración y la educación.
Incluso dentro de la atención médica, cuestiones tan diversas como las operaciones de los mercados de ACA, la salud reproductiva de las mujeres y la investigación con células madre competirán por ocupar un lugar destacado en la lista.
Una guía de acciones ejecutivas
Algunos tipos de acciones son más fáciles de revertir que otros.
Las órdenes ejecutivas emitidas por el presidente, por ejemplo, pueden ser revocadas sumariamente por una nueva orden ejecutiva. La "guía" de la agencia se puede escribir de manera similar, aunque la administración Trump ha trabajado para hacerlo más oneroso .
Desde la década de 1980, por ejemplo, cada vez que la presidencia ha cambiado de partido, una de las primeras acciones del presidente entrante ha sido emitir una orden ejecutiva para reimponer o eliminar la "Política de la Ciudad de México" que rige el financiamiento de las organizaciones internacionales de planificación familiar que " realizar o promover ”el aborto. ¿Por qué las nuevas administraciones abordan el aborto tan rápidamente? Debido a que el aniversario de la histórica decisión del Tribunal Supremo sobre el aborto, Roe v. Wade, es dos días después del Día de la Inauguración, la acción siempre es políticamente oportuna.
Más difíciles de cambiar son las regulaciones formales, como una que prohíbe efectivamente a Planned Parenthood del programa federal de planificación familiar, Título X. Se rigen por una ley, la Ley de Procedimiento Administrativo, que establece un proceso muy específico, que a menudo requiere mucho tiempo. "Tienes que tachar las" t "y marcar las" i "legales", dijo Nicholas Bagley, quien enseña derecho administrativo en la Facultad de Derecho de la Universidad de Michigan.
¿Y si no lo haces? Entonces, las regulaciones pueden ser impugnadas en los tribunales, como lo fueron las de la administración Trump decenas de veces . Eso es algo que los funcionarios de Biden se esforzarán por evitar, dijo Calsyn. "Esperaría ver una notificación y comentarios muy deliberados sobre la elaboración de reglas, considerando la reforma del poder judicial" con tantos jueces designados por Trump, dijo.
¿Qué viene primero?
Deshacer las acciones de una administración anterior es un ejercicio para tratar de empujar muchas cosas a través de un tubo muy estrecho en poco tiempo. Las regulaciones del departamento deben pasar no solo por el liderazgo de cada departamento, sino también por la Oficina de Administración y Presupuesto "para una revisión técnica, análisis de costo-beneficio y autoridad legal", dijo Bagley. "Eso puede llevar tiempo".
Para complicar las cosas, muchas regulaciones de salud emanan no solo del Departamento de Salud y Servicios Humanos, sino también del HHS y otros departamentos, incluidos el de Trabajo y Tesoro, lo que probablemente significa más tiempo para negociar decisiones entre múltiples departamentos.
Finalmente, dijo Bagley, "para cosas realmente importantes, debes llamar la atención del presidente, y él también tiene un tiempo limitado". Es probable que todo lo relacionado con la pandemia sea lo primero, dijo.
Algunos elementos pasan al frente de la fila debido a consideraciones de calendario, como ocurre con las órdenes ejecutivas de aborto. Otros necesitan atención más inmediata porque forman parte de casos judiciales activos.
"Tiene todos estos horarios judiciales y horarios informativos que dictarán el cronograma en el que tomarán todas estas decisiones", dijo Katie Keith, investigadora de políticas de salud y profesora de derecho en la Universidad de Georgetown.
Los esfuerzos de la administración Trump para permitir que los estados establezcan requisitos de trabajo para muchos adultos de bajos ingresos que obtuvieron la cobertura de Medicaid bajo la expansión del programa de la Ley de Atención Médica Asequible es la acción de Trump de más alto perfil que cae en esta última categoría. La Corte Suprema acordó escuchar un caso que impugna la aprobación del HHS de los requisitos de trabajo para Arkansas y New Hampshire en los próximos meses. A algunos demócratas les preocupa cómo podría fallar el tribunal superior, con su nueva mayoría conservadora, y la administración Biden tendrá que actuar con rapidez si los funcionarios deciden que quieren evitar ese caso.
Pero las acciones judiciales también podrían ayudar a la administración de Biden a cortocircuitar el oneroso proceso regulatorio. Si un reglamento que la nueva administración quiere reescribir o derogar ya ha sido bloqueado por un tribunal, los funcionarios de Biden pueden simplemente optar por no apelar ese fallo. Eso es lo que hizo Trump para poner fin a los subsidios de las compañías de seguros para los afiliados con bajos ingresos en 2017.
Sin embargo, permitir que se mantenga la decisión de un tribunal inferior no es una estrategia infalible. “Eso plantea la posibilidad de que alguien [más] intervenga”, dijo Keith. Por ejemplo, los fiscales generales demócratas intervinieron para defender a la ACA en un caso que ahora está pendiente en la Corte Suprema cuando la administración Trump decidió no hacerlo. "Entonces, tienes que ser bastante estratégico para no ser atractivo", dijo.
¿Añadiendo?
Otra gran decisión para la administración entrante es si quiere aprovechar la oportunidad para modificar o agregar políticas de Trump en lugar de eliminarlas. "¿Es deshacer y punto?" preguntó Keith. "¿O deshacer y agregar?"
Dijo que hay "una lista completa de políticas ideológicamente neutrales" que Trump lanzó, incluidas las sobre transparencia de precios y medicamentos recetados. Si los funcionarios de Biden no quieren mantenerlos como están, pueden reescribirlos y promover otras políticas al mismo tiempo, ahorrando una ronda de esfuerzos regulatorios.
Pero nada de eso es fácil ni rápido.
Un gran problema es tener suficientes cuerpos disponibles para hacer el trabajo. “Hubo mucho que socavó y ahuecó la fuerza laboral federal; hay mucha reconstrucción por hacer ”, dijo Calsyn del Center for American Progress. Y los funcionarios de Trump pasaron por alto el proceso regulatorio en muchos casos, dijo, "incluso volver a poner esos procesos en su lugar será difícil".
Los funcionarios entrantes también tendrán otro trabajo urgente que hacer. La redacción de regulaciones para la prohibición recientemente aprobada de facturas médicas "sorpresa" será casi con certeza una pelea política gigante entre las aseguradoras y los proveedores de atención médica, quienes intentarán volver a litigar la legislación a medida que se implemente. Las reglas para las aseguradoras que venden pólizas bajo la ACA deberán redactarse casi inmediatamente después de que Biden asuma el cargo.
Cualquiera que esté esperando que una política de Trump en particular sea borrada de los libros probablemente tendrá que acumular paciencia. Pero el profesor de derecho Bagley dijo que está optimista de que todo se hará.
“Una de las cosas a las que nos hemos acostumbrado es una administración competente”, dijo. "Cuando las personas son competentes, pueden hacer muchas cosas con bastante rapidez".