Lorraine Rogge y su esposo, Michael Rogge, viajan por el país en un vehículo recreativo, una aventura bien merecida en el retiro. Esta primavera los encontró estacionados en Artesia, Nuevo México, durante varios meses.
En mayo, Rogge, de 60 años, comenzó a sentir dolor pélvico y calambres. Pero se había sometido a una histerectomía total en 2006, por lo que el dolor parecía inusual, especialmente porque duró días. Buscó a un ginecólogo local y encontró uno que contrató su seguro en el Centro Médico de Carlsbad en Carlsbad, Nuevo México, a unas 20 millas en automóvil del estacionamiento de casas rodantes.
El médico le preguntó si Rogge era sexualmente activo y ella respondió que sí y que había estado casada con Michael durante 26 años. Rogge sintió que dejó en claro que está en una relación monógama. Luego, el médico realizó un examen ginecológico y tomó una muestra de frotis vaginal para pruebas de laboratorio.
La única prueba de laboratorio que Rogge recordaba haber hablado con el médico era para ver si tenía una candidiasis. No le dieron ningún medicamento para tratar el dolor pélvico y finalmente desapareció después de unos días.
Luego llegó la cuenta.
El paciente: Lorraine Rogge, 60. Su cobertura de seguro era un plan de jubilados de Anthem Blue Cross a través del antiguo empleador de su esposo, con un deducible de $ 2,000 y un desembolso máximo de $ 6,750 para proveedores dentro de la red.
Factura total: Carlsbad Medical Center facturó $ 12,386.93 a Anthem Blue Cross por un panel de pruebas de vaginosis, vaginitis e infecciones de transmisión sexual (ITS). La aseguradora pagó $ 4,161.58 a una tasa negociada de $ 7,172.05. Eso dejó a Rogge responsable de $ 1,970 de su deducible y $ 1,040.36 de coseguro. Su total adeudado por la factura del laboratorio fue de $ 3,010.47. Rogge también pagó $ 93,85 por la visita al médico.
Proveedor de servicios: Carlsbad Medical Center en Carlsbad, Nuevo México. Es propiedad de Community Health Systems , una gran cadena de sistemas hospitalarios con fines de lucro con sede en Franklin, Tennessee, en las afueras de Nashville. El doctor Rogge vio trabajos para el Centro Médico de Carlsbad y su laboratorio procesó su prueba.
Servicio médico: un panel de pruebas integrado que buscaba infecciones bacterianas y por levaduras, así como infecciones de transmisión sexual comunes, como clamidia, gonorrea y tricomoniasis.
Lo que da: Había dos cosas que Rogge no sabía mientras buscaba atención. En primer lugar, Carlsbad Medical Center es conocido por sus altos precios y prácticas de facturación agresivas y, en segundo lugar, no sabía que se haría la prueba para una amplia gama de infecciones de transmisión sexual.
Esto último la molestaba mucho, ya que ha sido sexualmente activa solo con su esposo. No recuerda en absoluto que le hayan informado sobre las pruebas de ITS. Tampoco se le preguntó si ella o su esposo podrían haber sido sexualmente activos con otras personas, lo que podría haber justificado pruebas más amplias. Llevan cinco años viajando juntos.
"Me indignó que hicieran estas pruebas, cuando simplemente dijeron que iban a realizar una prueba de infección por hongos", dijo Rogge. “Hicieron todas estas pruebas que se le harían a una persona muy joven que tenía muchos novios, no a una abuela de 60 años que ha estado casada durante 26 años”.
Aunque un médico no necesita la autorización del paciente para realizar pruebas, no es una buena práctica hacerlo sin informar al paciente, dijo la Dra. Ina Park , profesora asociada de medicina comunitaria familiar en la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Francisco. . Eso es particularmente cierto con las pruebas de naturaleza sensible, como las ITS. Es doblemente cierto cuando las pruebas van a costar miles de dólares.
Park, un experto en infecciones de transmisión sexual, también cuestionó la necesidad del panel completo de pruebas para una paciente que se sometió a una histerectomía .
Más allá de eso, el precio de estas pruebas fue extremadamente alto. “No debería costar $ 12,000 hacerse una evaluación para la vaginitis”, dijo Park.
Charles Root , un experto en facturación de laboratorios, estuvo de acuerdo.
“Francamente, los precios minoristas en [la factura] son ridículos, no tienen ningún sentido”, dijo Root. "Esas son pruebas que cuestan alrededor de $ 10 para ejecutar".
En el otoño de 2019, The New York Times y CNN investigaron el Carlsbad Medical Center y encontraron que la instalación había llevado a miles de pacientes a los tribunales por facturas hospitalarias impagas. Carlsbad Medical Center también tiene precios más altos que muchas otras instalaciones: un estudio de Rand Corp. de 2019 encontró que las compañías de seguros privadas pagaron al Carlsbad Medical Center el 505% de lo que Medicare pagaría por los mismos procedimientos.
El panel de prueba incluido que se ejecutó en la muestra de Rogge fue un Quest Diagnostics SureSwab Vaginosis Panel Plus . Incluyó seis tipos de pruebas. Quest Diagnostics no proporcionó el costo de las pruebas en paquete, pero Kim Gorode, un portavoz de la compañía, dijo que si las pruebas se hubieran ordenado directamente a través de Quest en lugar de hacerlo a través del hospital, era probable que “la responsabilidad del paciente hubiera sido sustancialmente menor. "
De acuerdo con el Programa de tarifas de laboratorio clínico de Medicare, Medicare habría reembolsado a los laboratorios solo alrededor de $ 40 por cada prueba realizada con la muestra de Rogge. Y Medicaid reembolsaría a los hospitales en Nuevo México de manera similar, según las cifras proporcionadas por Russell Toal , superintendente del departamento de seguros de Nuevo México.
Pero los hospitales y las clínicas pueden, y lo hacen, agregar marcas sustanciales a las pruebas clínicas enviadas a los laboratorios comerciales.
Aunque el seguro de salud privado no suele reembolsar a los hospitales a las tarifas de Medicare o Medicaid, dijo Root, las tarifas de reembolso de los seguros privados rara vez superan el 200% al 300% de las tarifas de Medicare. Suponiendo una tasa de reembolso del 300%, el total del seguro privado reembolsado por las seis pruebas habría sido de $ 720.
Esos $ 720 es menos de lo que Carlsbad Medical Center le cobró a Rogge solo por su prueba de clamidia: $ 1,045. Y para varias de las pruebas, el centro médico cobró varias cantidades, presumiblemente correspondientes a la cantidad de especies que se analizaron, elevando el costo de la prueba de infección por hongos a más de $ 4,000.
Toal, que revisó la factura de Rogge, calificó los precios de "escandalosos".
Resolución: Rogge se comunicó con Anthem Blue Cross y habló con un representante de servicio al cliente, quien presentó un reclamo por fraude y desperdicio y una apelación alegando que los cargos eran excesivos.
La apelación fue denegada. Anthem Blue Cross le dijo a Rogge que, según su plan, la compañía de seguros había pagado el monto por el que era responsable y que, según los montos de su deducible y coseguro, ella era responsable del resto.
Anthem Blue Cross dijo en un comunicado a KHN que todas las pruebas realizadas en Rogge fueron aprobadas y "pagadas de acuerdo con la tarifa predeterminada de Anthem con el Carlsbad Medical Center".
Para cuando la apelación de Rogge fue denegada, ella había investigado el Centro Médico de Carlsbad y había leído las historias de pacientes llevados a los tribunales por facturas médicas que no podían pagar. También había recibido un aviso del hospital de que su cuenta se enviaría a una agencia de cobranza si no pagaba el saldo de $ 3,000.
Temiendo la posibilidad de ser demandada o arruinar su crédito, Rogge acordó un plan para pagar la factura durante tres años. Hizo tres pagos de $ 83,63 cada uno en septiembre, octubre y noviembre, por un total de $ 250,89.
Después de una llamada del 18 de noviembre y un correo electrónico de KHN, el Centro Médico de Carlsbad llamó a Rogge el 20 de noviembre y le dijo que no se le cobraría el saldo de su cuenta.
Rogge estaba emocionado. "No somos el tipo de personas que tienen planes de pago sobre nuestras cabezas", dijo, y agregó: "Esto es un alivio".
“Ahora voy a dar un paseo en bicicleta” para celebrar, dijo.
Conclusión: sobre todo cuando visite a un médico con el que no tenga una relación de confianza duradera, no tema preguntar: ¿Cuánto va a costar esta prueba? Pregunte también qué, exactamente, le están probando. No se sienta reconfortado por el estado dentro de la red de la instalación. Con el coseguro y los deducibles, aún puede perder mucho.
Si de todos modos se trata de un análisis de sangre que se enviará a un laboratorio comercial como Quest Diagnostics, pídale al médico que le dé un pedido para que le extraigan la sangre en el laboratorio comercial. De esa forma evitará el marcado. Obviamente, este consejo no es posible para un hisopo vaginal recolectado en el consultorio de un médico.
Los pacientes siempre deben luchar contra las facturas que creen que son excesivamente altas y escalar el asunto si es necesario.
Rogge comenzó con su aseguradora y el proveedor, al igual que la mayoría de los pacientes con una pregunta sobre facturación. Pero, como aprendió: en la medicina estadounidense, lo que es legal y de acuerdo con un contrato de seguro puede parecer lógicamente absurdo. Aún así, si no obtiene satisfacción con sus consultas iniciales, tenga en cuenta las opciones para llevar sus quejas más lejos.
Cada estado y territorio de los EE. UU. Tiene un departamento que regula la industria de seguros. En Nuevo México, esa es la Oficina del Superintendente de Seguros. Los consumidores pueden buscar el departamento de su estado en el sitio web de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros .
Toal, el superintendente de seguros en Nuevo México, dijo que su oficina no tiene (y ninguna oficina en el estado tiene la autoridad que él sepa) para decirle a un hospital que los precios son demasiado altos. Pero puede examinar un proyecto de ley como el de Rogge si se presenta una queja en su oficina.
"Si el paciente quiere, puede solicitar una revisión independiente, por lo que el proyecto de ley iría a una organización independiente que podría ver si era médicamente necesario", dijo Toal.
Eso no fue necesario en este caso porque se renunció a la factura de Rogge. Y después de ser contactada por KHN, Melissa Suggs, portavoz del Centro Médico de Carlsbad, dijo que la instalación está revisando sus cargos de laboratorio.
"Los precios de estos servicios serán más bajos en el futuro", dijo Suggs en un comunicado.
Bill of the Month es una investigación colaborativa de KHN y NPR que analiza y explica las facturas médicas. ¿Tiene alguna factura médica interesante que quiera compartir con nosotros? ¡Cuéntanoslo !