Izzy Benasso jugaba un juego casual de tenis con su padre un sábado de verano cuando sintió que le dolía la rodilla. Ella había rasgado un menisco, una de las almohadillas reductoras de fricción en la rodilla, bloqueándolo en un ángulo de 45 grados.
Aunque sospechaba que había roto algo, la estudiante de último año de 21 años de la Universidad de Colorado en Boulder tuvo que soportar un ansioso fin de semana en julio de 2019 hasta que pudiera hacerse una resonancia magnética ese lunes.
"Fue algo emotivo para ella", dijo su padre, Steve Benasso. "Simplemente sentada allí pensando en todas las cosas que no iba a poder hacer".
En la Clínica UCHealth Steadman Hawkins Denver, la resonancia magnética confirmó la rotura, y estaba programada para una cirugía el jueves. Su padre, que trabaja en recursos humanos, le dijo exactamente qué preguntarle a la clínica con respecto a su cobertura de seguro.
Steve había comprobado dos veces que el hospital; el cirujano, el Dr. James Genuario; y la clínica de Genuario estaban en la red de su plan de salud de Cigna.
"Estábamos bastante conscientes de ello", dijo.
Isabel se reunió con el asistente médico de Genuario el miércoles y al día siguiente se sometió a una operación de reparación de menisco exitosa.
"Ya había recibido un pase de esquí en ese momento", dijo. "Así que eso fue deprimente". Pero se animó al escuchar que con el tiempo y la rehabilitación volvería a su estilo de vida activo.
Luego llegó la carta, presagiando las facturas por venir.
El paciente: Izzy Benasso, una estudiante universitaria de 21 años cubierta por el plan de salud Cigna de su madre.
La estudiante universitaria Izzy Benasso se rasgó un menisco en la rodilla mientras jugaba al tenis con su padre hace un año. Los cargos por su posterior cirugía ambulatoria de rodilla totalizaron $ 96,377. (Rachel Woolf para KHN)
La factura total: $ 96,377 por la cirugía fue facturada por el hospital, Sky Ridge Medical Center en Lone Tree, Colorado, parte de HealthONE, una división de la cadena de hospitales con fines de lucro HCA. Aceptó un pago de $ 3,216.60 de la compañía de seguros, así como $ 357.40 de los Benassos, como pago total. El asistente quirúrgico facturó por separado por $ 1,167.
Proveedor de servicios: Eric Griffith, un asistente quirúrgico que trabaja como contratista independiente.
Servicio médico: cirugía de reparación de menisco artroscópico ambulatorio.
Lo que da: los Benassos habían tropezado con una tendencia creciente en la atención médica: asistentes quirúrgicos externos que no forman parte del personal del hospital o de la práctica de un cirujano. Tienden a permanecer fuera de la red con los planes de salud, ya sea aceptando lo que un plan de salud les pagará o facturando directamente al paciente. Eso, a su vez, está llevando a muchas facturas sorpresa.
Incluso antes de que aparecieran otras facturas médicas, Izzy recibió un aviso de alguien cuyo nombre no reconoció.
"Estoy escribiendo esta carta como cortesía para recordarle mi presencia durante su cirugía", decía la carta.
Vino de Eric Griffith, un asistente quirúrgico con sede en Denver. Luego escribió que había presentado un reclamo a su plan de salud solicitando el pago de sus servicios, pero que era demasiado pronto para saber si el plan cubriría su tarifa. No hablaba dólares y centavos.
Steve Benasso dijo que estaba perplejo por el significado de la carta, y agregó: "Nunca habíamos leído o escuchado algo así antes".
Los asistentes quirúrgicos sirven como un juego extra de manos para los cirujanos, lo que les permite concentrarse en los aspectos técnicos de la cirugía. A menudo, otros cirujanos o asistentes médicos, o, en hospitales de enseñanza, residentes médicos o becarios quirúrgicos, cumplen esa función sin costo adicional. Pero algunos médicos confían en asistentes quirúrgicos certificados, que generalmente tienen un título universitario en ciencias, completan un programa de capacitación de 12 a 24 meses y luego aprueban un examen de certificación.
Los cirujanos generalmente deciden cuándo necesitan asistentes quirúrgicos, aunque los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid mantienen listas de procedimientos por los cuales un asistente quirúrgico puede y no puede facturar. La reparación del menisco está en la lista de procedimientos permitidos.
Un portavoz de Sky Ridge dijo que es responsabilidad del cirujano autorizar previamente el uso y el pago de un asistente quirúrgico durante la cirugía ambulatoria, y que los hospitales HealthOne no contratan asistentes quirúrgicos. Ni el asistente ni el cirujano trabajan directamente para el hospital. UC School of Medicine, el empleador del cirujano, rechazó las solicitudes de comentarios de Genuario.
Steve Benasso dice que estaba perplejo después de recibir una carta del asistente quirúrgico que estaba en la sala de operaciones durante la cirugía de rodilla de su hija Izzy Benasso. La carta, de Eric Griffith, un asistente quirúrgico con sede en Denver, declaró que era "una cortesía recordarle mi presencia" durante la cirugía de Izzy. "Nunca habíamos leído o escuchado algo así antes", dice Steve. (Rachel Woolf para KHN)
Karen Ludwig, directora ejecutiva de la Asociación de Asistentes Quirúrgicos, estima que el 75% de los asistentes quirúrgicos certificados son empleados de hospitales, mientras que el resto son contratistas independientes o trabajan para grupos de asistentes quirúrgicos.
"Estamos viendo más de terceros", dijo el Dr. Karan Chhabra , cirujano e investigador de políticas de salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan. "Esta es un área emergente de los negocios".
Y puede ser lucrativo: algunas de las compañías más grandes de asistentes quirúrgicos están respaldadas por inversiones de capital privado. Las firmas de capital privado a menudo se dirigen a segmentos del sistema de atención médica donde los pacientes tienen pocas opciones sobre quién brinda su atención. De hecho, bajo anestesia para cirugía, los pacientes a menudo desconocen que los asistentes están en la sala de operaciones. Los modelos de negocio de capital privado incluyen mantener a esos ayudantes fuera de la red para que puedan facturar a los pacientes por montos mayores de lo que podrían negociar con las compañías de seguros.
Los asistentes quirúrgicos responden que muchos planes de seguro no están dispuestos a contratarlos.
"No están interesados", dijo Luis Aragón, un asistente quirúrgico del área de Chicago y director gerente de American Surgical Professionals, un grupo respaldado por capital privado en Houston.
Chhabra y sus colegas de la Universidad de Michigan descubrieron recientemente que 1 de cada 5 pacientes con seguro privado que se someten a cirugía por parte de médicos dentro de la red aún reciben una factura sorpresa fuera de la red. De ellos, el 37% son de asistentes quirúrgicos, vinculados con anestesiólogos como los delincuentes más frecuentes. Los investigadores encontraron que el 13% de las reparaciones meniscales artroscópicas resultaron en facturas sorpresa, a un promedio de $ 1,591 por factura.
Colorado tiene protecciones de facturación sorpresa para consumidores como los Benassos que tienen planes de salud regulados por el estado. Pero las protecciones estatales no se aplican al 61% de los trabajadores estadounidenses que tienen planes de empleadores autofinanciados. La Iniciativa de Salud del Consumidor de Colorado, que ayuda a los consumidores a disputar facturas sorpresa, ha visto muchos casos que involucran asistentes quirúrgicos, dijo Adam Fox, director de compromiso estratégico.
Izzy Benasso muestra su cicatriz de la cirugía que tuvo que reparar un menisco desgarrado. (Rachel Woolf para KHN)
Resolución: Inicialmente, los Benassos ignoraron la misiva. Izzy no recordaba haber conocido a Griffith o haberle dicho que un asistente quirúrgico estaría involucrado en su caso.
Pero un mes y medio después, cuando Steve inició sesión para verificar la explicación de beneficios de su hija, vio que Griffith había facturado al plan $ 1,167. Cigna no había pagado nada.
Al darse cuenta de que el asistente probablemente estaba fuera de la red, Steve le envió una carta diciendo "no teníamos intención de pagar".
Griffith declinó hacer comentarios sobre los detalles del caso Benasso, pero dijo que envía cartas a cada paciente para que nadie se sorprenda cuando presenta un reclamo.
"Con todas las diferentes personas hablando con usted en el preoperatorio, y el estrés de la cirugía, incluso si nos encontramos, pueden olvidar quién era yo o si estaba allí", dijo. "Entonces, la intención de la carta es solo decir: 'Hola, fui parte de su cirugía'".
Después de que KHN preguntó, los funcionarios de Cigna revisaron el caso y el informe operativo de Genuario, determinaron que los servicios de un cirujano asistente eran apropiados para el procedimiento y aprobaron el reclamo de Griffith. Debido a que Griffith era un proveedor fuera de la red, Cigna aplicó su tarifa al deducible ambulatorio de $ 2,000 de Benasso. Los Benassos no han recibido una factura por esa tarifa.
Griffith dice que las aseguradoras a menudo requieren más información antes de determinar si pagar los servicios de un asistente quirúrgico. Si el plan paga algo, lo acepta como pago completo. Si el plan no paga nada, Griffith generalmente factura al paciente.
La conclusión: a medida que los hospitales de todo el país reinician las cirugías electivas, los pacientes deben ser conscientes de esta trampa común.
Chhabra dijo que está escuchando más informes anecdóticos sobre planes de seguro que simplemente no pagan por los asistentes quirúrgicos, lo que deja al paciente atrapado en la factura.
Chhabra dijo que los pacientes deben preguntar a sus cirujanos antes de la cirugía si un asistente estará involucrado y si ese asistente está dentro de la red.
"Definitivamente, hay situaciones en las que necesita otro par de manos para asegurarse de que el paciente reciba la mejor atención posible", dijo. Pero "tener un tercero que está intencionalmente fuera de la red o tener un colega que es un cirujano fuera de la red, esas son las situaciones que realmente no tienen mucho sentido financiero o ético".
Bill of the Month es una investigación de colaboración colectiva de KHN y NPR que analiza y explica facturas médicas. ¿Tiene una factura médica interesante que quiera compartir con nosotros? ¡Cuéntanos sobre eso !