El sistema de salud pública ahuecado enfrenta más recortes en medio del virus

El sistema de salud pública de los Estados Unidos ha estado hambriento durante décadas y carece de los recursos para enfrentar la peor crisis de salud en un siglo.

Se contrató un virus que enfermó al menos a 2.6 millones en los EE. UU., Mató a más de 126,000 personas y costó decenas de millones de empleos y $ 3 billones en dinero de rescate federal, a los trabajadores de salud del gobierno estatal y local en el terreno a veces se les paga tan poco que califican para la ayuda pública.

Rastrean el coronavirus en registros en papel compartidos por fax. Trabajando durante siete días y semanas durante meses, temen el congelamiento de los pagos, la reacción pública e incluso la pérdida de sus empleos.

Desde 2010, el gasto para los departamentos de salud pública estatales ha disminuido en un 16% per cápita y el gasto para los departamentos de salud locales ha disminuido en un 18%, según un análisis de KHN y Associated Press sobre el gasto gubernamental en salud pública. Al menos 38,000 empleos de salud pública locales y estatales han desaparecido desde la recesión de 2008, dejando una fuerza laboral esquelética para lo que alguna vez fue visto como uno de los principales sistemas de salud pública del mundo.

KHN y AP entrevistaron a más de 150 trabajadores de salud pública, formuladores de políticas y expertos, analizaron registros de gastos de cientos de departamentos de salud estatales y locales, y encuestaron a los camarotes. En todos los niveles, según la investigación, el sistema no cuenta con fondos suficientes y está bajo amenaza, no puede proteger la salud de la nación.

El Dr. Robert Redfield, director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, dijo en una entrevista en abril que su "mayor arrepentimiento" fue "que nuestra nación falló durante décadas en invertir efectivamente en salud pública".

Entonces, cuando llegó este brote, y cuando, según los expertos en salud pública, el gobierno federal rechazó su respuesta, los departamentos de salud estatales y locales vacíos estaban mal equipados para enfrentar la brecha.

Con el tiempo, su trabajo recibió tan poco apoyo que se encontraron sin dirección, sin respeto, ignorados e incluso vilipendiados . La lucha desesperada contra COVID-19 se politizó cada vez más y se hizo más difícil.

Los estados, ciudades y condados en una situación desesperada han comenzado a despedir y dar de baja a miembros de personal ya limitado, e incluso se avecina más devastación, a medida que los estados se reabran y aumentan los casos. Históricamente, incluso cuando el dinero se derrama en las siguientes crisis como el Zika y el H1N1, desaparece después de que la emergencia disminuye. Los funcionarios temen que lo mismo esté sucediendo ahora.

“No le decimos al departamento de bomberos, 'Oh, lo siento. No hubo incendios el año pasado, por lo que vamos a quitarle el 30% de su presupuesto '. Eso sería una locura, ¿verdad? dijo el Dr. Gianfranco Pezzino, el oficial de salud en el condado de Shawnee, Kansas. "Pero lo hacemos con la salud pública, día tras día".

El Departamento de Salud del Condado de Toledo-Lucas de Ohio gastó $ 17 millones, o $ 40 por persona, en 2017.

Jennifer Gottschalk, de 42 años, trabaja para el condado como supervisora de salud ambiental. Cuando se produjo el coronavirus, el departamento del condado tenía tan poco personal que sus tareas incluían supervisar las inspecciones de campamentos y piscinas, el control de roedores y los programas de alcantarillado, al tiempo que supervisaba la preparación de brotes para una comunidad de más de 425,000 personas.

Cuando Gottschalk y cinco colegas se enfermaron con COVID-19, se encontró respondiendo llamadas sobre un caso de COVID-19 desde su cama de hospital, y luego resolvió el aislamiento de su hogar. Se detuvo solo cuando su tos era demasiado severa para hablar por llamadas.

"Tienes que hacer lo que tienes que hacer para hacer el trabajo", dijo Gottschalk.

Ahora, después de meses de trabajar con apenas un día libre, ella dijo que el trabajo la estaba desgastando. Llegaron tantos informes de laboratorio sobre casos de coronavirus que la máquina de fax de la oficina se rompió. Se enfrenta a una reacción violenta de la comunidad por las restricciones del coronavirus y hay innumerables llamadas telefónicas enojadas.

Las cosas podrían empeorar; posibles recortes presupuestarios del condado se ciernen.

Pero Toledo-Lucas no es un caso atípico. La salud pública ocupa un lugar bajo en la lista de prioridades financieras de la nación. Casi dos tercios de los estadounidenses viven en condados que gastan más del doble en vigilancia policial que en atención médica no hospitalaria, que incluye la salud pública.

Más de las tres cuartas partes de los estadounidenses viven en estados que gastan menos de $ 100 por persona anualmente en salud pública. El gasto oscila entre $ 32 en Louisiana y $ 263 en Delaware, según los datos proporcionados a KHN y AP por el proyecto de conjunto de datos de gastos de salud del estado .

Ese dinero representa menos del 1.5% del gasto total de la mayoría de los estados, y la mitad se transfiere a los departamentos de salud locales.

La parte del gasto dedicado a la salud pública desmiente su papel multidimensional. Las agencias están legalmente obligadas a proporcionar una amplia gama de servicios, desde vacunas e inspecciones de restaurantes hasta protección contra enfermedades infecciosas. A diferencia del sistema de atención médica dirigido a las personas, el sistema de salud pública se centra en la salud de las comunidades en general.

“A la salud pública le encanta decir: cuando hacemos nuestro trabajo, no pasa nada. Pero eso no es realmente una gran insignia ”, dijo Scott Becker, director ejecutivo de la Asociación de Laboratorios de Salud Pública. “Probamos el 97% de los bebés de los Estados Unidos para detectar trastornos metabólicos u otros. Hacemos la prueba del agua. ¿Te gusta nadar en el lago y no te gusta caca allí? Piensa en nosotros.

Pero el público no ve los desastres que frustran. Y es fácil descuidar lo invisible.

No le decimos al departamento de bomberos, 'Oh, lo siento. No hubo incendios el año pasado, por lo que vamos a quitarle el 30% de su presupuesto '. Eso sería una locura, ¿verdad? Pero lo hacemos con la salud pública, día tras día.

Una historia de privación

El departamento de salud local era un lugar muy conocido en las décadas de 1950 y 1960, cuando Harris Pastides, presidente emérito de la Universidad de Carolina del Sur, crecía en la ciudad de Nueva York.

“Mi mamá me tomó por mis vacunas. Conseguiríamos nuestras inyecciones allí gratis. Conseguiríamos nuestros cubos de azúcar de polio allí gratis ", dijo Pastides, epidemiólogo. "En aquellos días, los departamentos de salud tenían un papel muy visible en la prevención de enfermedades".

El sistema descentralizado de salud pública de los Estados Unidos, que combina el financiamiento federal y la experiencia con el financiamiento local, el conocimiento y la entrega, fue durante mucho tiempo la envidia del mundo, dijo Saad Omer, director del Instituto de Salud Global de Yale.

"Mucho de lo que estamos viendo ahora se remonta a la escasez crónica de fondos", dijo Omer. "La forma en que privamos a nuestro sistema de salud pública, la forma en que hemos tratado de lograr resultados de salud pública a bajo costo en este país".

En el condado de Scott, Indiana, cuando el coordinador de preparación Patti Hall comenzó a trabajar en el departamento de salud hace 34 años, administraba una clínica para niños y una agencia de atención médica a domicilio con varias enfermeras y asistentes. Pero con el tiempo, la clínica infantil perdió fondos y cerró. Los cambios de Medicare allanaron el camino para que los servicios privados reemplacen a la agencia de salud en el hogar. El personal del departamento disminuyó en la década de 1990 y principios de 2000. El condado fue severamente superado cuando el uso desenfrenado de opioides y el intercambio de agujas desencadenaron un brote de VIH en 2015.

Además de solo cinco puestos de salud pública del condado de tiempo completo y uno de medio tiempo, solo había un médico en el epicentro del brote de Austin. El entonces gobernador de Indiana. Mike Pence, que ahora lidera la respuesta de coronavirus de la nación como vicepresidente, esperó 29 días después de que se anunció el brote para firmar una orden ejecutiva que permitía el intercambio de jeringas. En ese momento, un funcionario estatal dijo que solo cinco personas de agencias de todo Indiana estaban disponibles para ayudar con las pruebas de VIH en el condado.

El brote de VIH explotó en el peor de todos los tiempos para afectar a las zonas rurales de Estados Unidos, infectando a más de 230 personas.

En ocasiones, el gobierno federal ha prometido apoyar los esfuerzos locales de salud pública para ayudar a prevenir calamidades similares. Pero esas promesas fueron efímeras.

Dos grandes fuentes de dinero establecidas después del 11 de septiembre de 2001, el programa de preparación para emergencias de salud pública y el programa de preparación para hospitales, se fueron eliminando gradualmente.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció el Fondo de Prevención y Salud Pública, que supuestamente alcanzaría los $ 2 mil millones anuales para 2015. La administración y el Congreso de Obama lo allanaron para pagar otras prioridades, incluido un recorte de impuestos sobre la nómina . La administración Trump está presionando para derogar el ACA, que eliminaría el fondo, dijo Carolyn Mullen, vicepresidenta senior de asuntos gubernamentales y relaciones públicas de la Asociación de Funcionarios de Salud Territoriales y del Estado.

El ex senador de Iowa Tom Harkin, un demócrata que defendió el fondo, dijo que estaba furioso cuando la Casa Blanca de Obama le quitó miles de millones, rompiendo lo que dijo que era un acuerdo.

"No he hablado con Barack Obama desde entonces", dijo Harkin.

Si el fondo no se hubiera tocado, un monto adicional de $ 12.4 mil millones habría llegado a los departamentos de salud locales y estatales.

Pero los líderes locales y estatales tampoco priorizaron la salud pública a lo largo de los años.

En Florida, por ejemplo, el 2% del gasto estatal se destina a la salud pública. El gasto de los departamentos de salud locales en el estado cayó un 39%, de un máximo de $ 57 en dólares ajustados por inflación por persona a fines de la década de 1990 a $ 35 por persona el año pasado.

En Carolina del Norte, la fuerza laboral de salud pública del condado de Wake se redujo de 882 en 2007 a 614 una década después, incluso cuando la población creció un 30%.

En Detroit, el departamento de salud tenía 700 empleados en 2009, luego se disolvió efectivamente durante los procedimientos de quiebra de la ciudad. Se ha vuelto a construir, pero hoy todavía tiene solo 200 trabajadores para 670,000 residentes.

Muchos departamentos dependen en gran medida de la financiación de subvenciones específicas para enfermedades, creando puestos inestables y temporales. El presupuesto central de los CDC, algunos de los cuales se destinan a los departamentos de salud estatales y locales, esencialmente se ha mantenido estable durante una década. El dinero federal representa actualmente el 27% del gasto local en salud pública.

Años de tal presión financiera empujaron cada vez más a los trabajadores de esta fuerza laboral predominantemente femenina hacia la jubilación o el sector privado y mantuvieron alejadas a los posibles nuevos empleados.

Más de una quinta parte de los trabajadores de salud pública en los departamentos locales o regionales fuera de las grandes ciudades ganaron $ 35,000 o menos al año en 2017, al igual que el 9% en los departamentos de las grandes ciudades, según una investigación realizada por la Asociación de Oficiales de Salud Territoriales y del Estado y Fundación Beaumont.

Incluso antes de la pandemia, casi la mitad de los trabajadores de salud pública planearon retirarse o abandonar sus organizaciones por otras razones en los próximos cinco años. La mala paga encabezó la lista de razones.

Armada con una licenciatura recién preparada, Julia Crittendon tomó un trabajo hace dos años como especialista en intervención de enfermedades en el departamento de salud del estado de Kentucky. Pasó sus días reuniendo información detallada sobre las parejas sexuales de las personas para combatir la propagación del VIH y la sífilis. Rastreaba números de teléfono y conducía horas para recoger clientes reacios.

A la madre de tres le encantó el trabajo, pero ganó tan poco dinero que calificó para Medicaid, el programa de seguro federal y estatal para los más pobres de Estados Unidos. Al no ver oportunidad de avanzar, se fue.

"Somos como los hijastros pelirrojos, los olvidados", dijo Crittendon, de 46 años.

A la salud pública le encanta decir: cuando hacemos nuestro trabajo, no pasa nada. Pero eso no es realmente una gran insignia. Probamos el 97% de los bebés de Estados Unidos para trastornos metabólicos u otros. Hacemos la prueba del agua. ¿Te gusta nadar en el lago y no te gusta caca allí? Piensa en nosotros

Un salario tan bajo es endémico, y algunos empleados califican para el programa de nutrición para nuevas mamás y bebés que administran. Las personas con la capacitación para muchos trabajos de salud pública, que pueden incluir una licenciatura o maestría, pueden ganar mucho más dinero en el sector privado de atención médica, robando a los departamentos públicos de reclutas prometedores.

El Dr. Tom Frieden, ex director de los CDC, dijo que la agencia "intencionalmente mal pagó a las personas" en un programa de capacitación que envió profesionales de carrera temprana a los departamentos de salud pública estatales y locales para construir la fuerza laboral.

"Si les pagáramos al nivel más bajo a escala federal", dijo en una entrevista, "tendrían que aceptar un recorte salarial del 10-20% para continuar en el departamento de salud local".

A medida que los bajos salarios mermaron la fuerza laboral, el presupuesto recortó los servicios debilitados.

En Alaska, el gasto de la División de Salud Pública cayó un 9% de 2014 a 2018 y la dotación de personal disminuyó en 82 puestos en una década a 426. Tim Struna, jefe de enfermería de salud pública en Alaska, dijo que la disminución de los precios del petróleo a mediados de la década de 2010 el estado para hacer recortes a los servicios de enfermería de salud pública. Eliminaron los exámenes de niño sano para niños mayores de 6 años, redujeron las búsquedas de parejas de personas con ciertas infecciones de transmisión sexual y limitaron los servicios de salud reproductiva para las personas de 29 años o menos.

Viviendo a través de una corriente interminable de tales recortes y sus secuelas, esos trabajadores en el terreno se preocuparon cada vez más por reunir la "capacidad de aumento" para expandirse más allá de sus responsabilidades diarias para manejar emergencias inevitables.

Cuando el más feroz de los enemigos apareció en los Estados Unidos este año, el agotado ejército de salud pública luchó por contenerlo.

Una capacidad de sobretensión diezmada

Como director de salud pública del Departamento de Salud del Distrito del Río Kentucky en los Apalaches rurales, Scott Lockard está luchando contra la pandemia con el servicio celular 3G, registros en papel y un tercio de los empleados que el departamento tenía hace 20 años.

Reubicó a su enfermera administradora para trabajar las 24 horas en el rastreo de contactos, junto con la enfermera escolar del departamento y el coordinador de tuberculosis y lactancia. Su enfermera de salud en el hogar, que generalmente visita a pacientes mayores, ahora trabaja en planes de preparación. Pero los residentes no se lo ponen fácil.

"No llevan máscaras y están tirando distancia social al viento", dijo Lockard a mediados de junio, a medida que aumentaban los casos. "Lo estamos pagando".

Incluso con más personal desde el brote del VIH, los empleados del Departamento de Salud del Condado de Scott de Indiana trabajaron por las tardes, fines de semana y días festivos para hacer frente a la pandemia, incluidos brotes en una empresa de envasado de alimentos y un fabricante de etiquetas. Indiana gasta $ 37 por persona en salud pública.

"Cuando llegas a casa, el teléfono nunca se detiene, los correos electrónicos y los mensajes de texto nunca se detienen", dijo Hall, el coordinador de preparación.

Mientras tanto, ella y sus colegas se preocupan por mantener el VIH bajo control y evitar que aumenten las sobredosis de drogas. Otros problemas de salud no solo desaparecen porque hay una pandemia.

"Estamos acostumbrados a poder 'MacGyver' todo en un día normal, y este no es un día normal", dijo Amanda Mehl, administradora de salud pública del condado de Boone, Illinois, citando un programa de televisión.

Pezzino, cuyo departamento en Kansas atiende a Topeka y al condado de Shawnee, dijo que había estado tratando de contratar a un epidemiólogo, que estudiaría, rastrearía y analizaría datos sobre problemas de salud, desde que llegó al departamento hace 14 años. Finalmente, hace menos de tres años, contrataron a uno. Ella acaba de irse, y él piensa que será casi imposible encontrar otro.

Si bien los epidemiólogos son casi universales en los departamentos que atienden a grandes poblaciones, casi ningún departamento que atiende a poblaciones más pequeñas tiene uno. Solo el 28% de los departamentos de salud locales tienen un epidemiólogo o estadístico.

Los departamentos con escasez ahora se ven obligados a gastar dinero en rastreadores de contacto, máscaras y guantes para mantener a sus trabajadores seguros y para realizar actividades de alcance básico.

Melanie Hutton, administradora del Centro de Salud Pública del Condado de Cooper en la zona rural de Missouri, señaló que el departamento de ambulancias local obtuvo $ 18,000, y los departamentos de bomberos y policía obtuvieron máscaras para luchar contra COVID-19.

"Para nosotros, ni una moneda de cinco centavos, ni una mascarilla", dijo. "Obtuvimos [5] galones de desinfectante casero para manos hecho por los prisioneros".

Los trabajadores de salud pública se van en masa. Al menos 34 líderes de salud pública estatales y locales han anunciado sus renuncias, se retiraron o fueron despedidos en 17 estados desde abril, según una revisión de KHN-AP. Otros enfrentan amenazas y manifestantes armados.

Gottschalk de Ohio dijo que la reacción ha sido abrumadora.

"La semana pasada los residentes me gritaron por casi dos horas seguidas sobre regulaciones que no puedo controlar me dejaron completamente agotada", dijo a mediados de junio.

Muchos están poniendo en riesgo su salud. En el condado de Prince George, Maryland, la trabajadora de salud pública Chantee Mack murió después, según creen familiares y compañeros de trabajo, ella y varios colegas contrajeron la enfermedad en la oficina.

Un camino difícil por delante

Pence, en un artículo de opinión en The Wall Street Journal el 16 de junio, dijo que el sistema de salud pública era "mucho más fuerte" de lo que era cuando llegó el coronavirus.

Es cierto que el gobierno federal este año ha asignado miles de millones para la salud pública en respuesta a la pandemia, según la Asociación de funcionarios estatales y territoriales de salud. Eso incluye más de $ 13 mil millones para los departamentos de salud estatales y locales, para actividades que incluyen rastreo de contactos, control de infecciones y actualizaciones tecnológicas.

Una revisión de KHN-AP encontró que algunos gobiernos estatales y locales también están prometiendo más dinero para la salud pública. El presupuesto de Alabama para el próximo año, por ejemplo, incluye $ 35 millones más para la salud pública que este año.

Pero en general, el gasto está a punto de reducirse nuevamente a medida que continúa el ciclo de auge y caída.

En la mayoría de los estados, el nuevo año presupuestario comienza el 1 de julio, y los permisos, los despidos y las congelaciones salariales ya han comenzado en algunos lugares. Los ingresos tributarios se evaporaron durante los bloqueos, asegurando que habrá más. Al menos 14 estados ya han recortado los presupuestos o puestos del departamento de salud o estaban considerando activamente dichos recortes en junio, según una revisión de KHN-AP.

Desde que comenzó la pandemia, Michigan redujo temporalmente la mayoría de las horas de sus trabajadores de salud estatales en un quinto. Pensilvania requirió que más de 65 de sus 1,200 trabajadores de salud pública se fueran con licencia temporal, y otros perdieron sus empleos. El condado de Knox, Tennessee, suspendió a 26 de 260 trabajadores durante ocho semanas.

Frieden, anteriormente de los CDC, dijo que es "sorprendente" que Estados Unidos esté suspendiendo a los trabajadores de salud pública en medio de una pandemia. El país debería exigir los recursos para la salud pública, dijo, tal como lo hace para los militares.

"Se trata de proteger a los estadounidenses", dijo Frieden.

Cincinnati suspendió temporalmente a aproximadamente 170 empleados del departamento de salud.

Robert Brown, presidente de la Junta de Atención Primaria de Cincinnati, pregunta por qué los policías y los bomberos no enfrentaron licencias similares en ese momento o por qué los residentes estaban dispuestos a pagar cientos de millones en impuestos durante décadas por el estadio de fútbol de los Bengals.

"¿Qué tal invertir en algo que va a salvar algunas vidas?" preguntó.

En 2018, Boston gastó cinco veces más en su departamento de policía que en su departamento de salud pública. La ciudad se comprometió recientemente a transferir $ 3 millones de su presupuesto de horas extra de la policía de aproximadamente $ 60 millones a su comisión de salud pública.

Mirando hacia el futuro, se avecinan más recortes. Los posibles déficits presupuestarios en el condado de Brazos, Texas, pueden obligar al departamento de salud a limitar su programa de vigilancia de mosquitos y eliminar hasta una quinta parte de su personal y una cuarta parte de las clínicas de inmunización.

Meses después de la respuesta a la pandemia, los departamentos de salud todavía están tratando de intensificarse para luchar contra COVID-19. Los casos están surgiendo en estados como Texas, Arizona y Florida.

Mientras tanto, las vacunas infantiles comenzaron a caer en la segunda quincena de marzo, según un estudio de los CDC que analiza los pedidos de suministros. Los funcionarios se preocupan si podrán actualizar a los niños en los próximos meses. En Detroit, la tasa de vacunación infantil cayó por debajo del 40%, ya que las clínicas cerraron y las personas se quedaron en casa, creando el potencial de un brote diferente.

Cortar o eliminar actividades que no son COVID es peligroso, dijo E. Oscar Alleyne, jefe de programas y servicios de la Asociación Nacional de Funcionarios de Salud del Condado y la Ciudad. Los recortes a programas como el control de la diabetes y la nutrición para personas mayores hacen que las comunidades ya vulnerables sean aún más vulnerables, lo que las hace más propensas a sufrir complicaciones graves por COVID. Todo está conectado, dijo.

Podría pasar un año antes de que haya una vacuna ampliamente disponible. Mientras tanto, otras enfermedades, incluidos los problemas de salud mental, arden lentamente.

Las personas que pasan sus vidas trabajando en salud pública dicen que los fondos temporales de coronavirus no repararán la base erosionada encargada de proteger la salud de la nación mientras miles continúan muriendo.

Contribuyeron a este informe los escritores de Associated Press Mike Stobbe en Nueva York; Mike Householder en Toledo, Ohio; Lindsay Whitehurst en Salt Lake City, Utah; Brian Witte en Annapolis, Maryland; Jim Anderson en Denver; Sam Metz en Carson City, Nevada; Summer Ballentine en Jefferson City, Missouri; Alan Suderman en Richmond, Virginia; Sean Murphy en Oklahoma City, Oklahoma; Mike Catalini en Trenton, Nueva Jersey; David Eggert en Lansing, Michigan; Andrew DeMillo en Little Rock, Arkansas; Jeff Amy en Atlanta; Melinda Deslatte en Baton Rouge, Louisiana; Morgan Lee en Santa Fe, Nuevo México; Mark Scolforo en Harrisburg, Pennsylvania; y el escritor de economía AP Christopher Rugaber, en Washington, DC

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