Los hospitales de todo el país tienen miedo de enviar cientos de miles de facturas relacionadas con las pruebas COVID-19. Esto se debe a que el Congreso ordenó que no hubiera copagos ni costos de bolsillo para los pacientes. Pero muchos empleadores con planes de salud autofinanciados parecen creer que están exentos de las reglas.
Cuando los kits de prueba aún eran escasos, el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee, encendió sus laboratorios clínicos. Casi solo se hizo cargo de las pruebas en gran parte de Tennessee. Otros sistemas de salud ni siquiera intentaron competir, aunque las pruebas debían estar cubiertas por el seguro.
A fines de marzo, el Congreso aprobó dos leyes, la Ley de respuesta al primer coronavirus de Families y la Ley CARES, que esencialmente establecían que no solo las pruebas tenían que estar cubiertas, sino que los pacientes no deberían tener que pagar un centavo. Sin embargo, VUMC ha descubierto que con frecuencia ese no es el caso.
"Hasta la mitad de esos pacientes potencialmente tienen algún gasto de bolsillo, ya sea por las pruebas o por servicios complementarios con la prueba", dijo la directora financiera de VUMC, Cecelia Moore.
VUMC está reteniendo las facturas de estos pacientes, dijo Moore, en lugar de enfrentar una reacción violenta de ira por la facturación sorpresa durante la pandemia.
El problema se reduce a una interpretación de si la nueva legislación federal se aplica a los planes de salud ofrecidos por los empleadores más grandes. Esas compañías, que generalmente tienen al menos unos cientos de empleados, a menudo usan su propio dinero para pagar reclamos como una forma de reducir los costos. Una encuesta realizada por la Kaiser Family Foundation revela que la mayoría de los estadounidenses con cobertura de salud están en este tipo de plan. (Kaiser Health News es un programa editorialmente independiente de la fundación).
Por lo tanto, BlueCross BlueShield of Tennessee puede estar en la tarjeta de seguro de un empleado, pero la aseguradora solo administra los pagos. El dinero del empleador paga las reclamaciones; estos planes a menudo se denominan autofinanciados o autoasegurados, y puede que no esté claro para los empleados que están en dicho plan.
Según múltiples fuentes, muchas de las compañías con esos planes están operando como si estuvieran exentas de las nuevas reglas federales.
"En este caso, parece que la ley puede haber dejado a los empleadores autoasegurados fuera de ciertos elementos", dijo Mike Thompson, CEO de la Alianza Nacional de Coaliciones de Compradores de Atención Médica.
La Alianza Nacional representa a empleadores con planes de salud autofinanciados. Dijo que algunos no renuncian a los copagos y otras facturas. La mayoría son, dijo, aunque a veces solo facturan por la prueba COVID-19 en sí y no por la visita al médico o la prueba para descartar la gripe.
“Muchos de ellos han optado por cubrir el primer dólar, pero de diferentes maneras. Es posible que hayan incluido o no los elementos de tratamiento relacionados ”, dijo Thompson. Él reconoce que la distinción se perdería en los pacientes. "Entiendo por qué está causando confusión".
Otras asociaciones que representan planes de salud financiados por el empleador, incluido el Business Group on Health, dijeron que sus miembros generalmente siguen el espíritu de la ley.
Los expertos en políticas de salud no ven lugar para la interpretación.
"No importa si es un plan autofinanciado o un plan totalmente asegurado, si lo obtiene de un pequeño empleador o un gran empleador, si lo compra por su cuenta en el mercado", dijo Karen Pollitz, una senior compañero con KFF. "Todo seguro privado debe cubrir el 100% del costo de las pruebas COVID-19".
Pollitz dijo que le molesta que los empleadores estén tratando de argumentar lo contrario.
Aún así, está sucediendo, y no solo en Tennessee.
Duke Health en Carolina del Norte confirma que no está facturando reclamos relacionados con las pruebas o el tratamiento de COVID, citando una falta de claridad en lo que el paciente es responsable de pagar. En California, el Centro Médico UCSF también está retrasando la facturación, y el Centro Médico UCLA está presionando a los planes de salud para que paguen su parte.
"UCLA Health no factura a los pacientes de COVID-19 por las pruebas, incluso si su plan de salud no paga por error", dijo el portavoz Enrique Rivero en una declaración escrita. "Nuestra práctica es notificar a las aseguradoras de su error y solicitar que vuelvan a procesar los reclamos de conformidad con las pautas de la Ley CARES".
NYU Langone Health y Cleveland Clinic dijeron que no facturarán a los pacientes ningún costo compartido por las pruebas, incluso si eso significa que tienen que pagar el costo.
El problema se extiende más allá de los centros médicos académicos. Envision Health, una empresa con sede en Nashville que cuenta con personal y opera cientos de salas de emergencia en todo el país, está reteniendo 200,000 facturas relacionadas con las pruebas COVID-19 debido a la confusión sobre la cobertura de los costos compartidos.
Por lo tanto, muchas facturas médicas por sorpresa todavía están esperando ser enviadas. Solo en Vanderbilt, el centro médico ha retenido más de $ 6 millones en facturación desde mediados de marzo.
"Sé que se supone que estoy sacudiendo a todos, pero no lo estamos haciendo ahora", dijo Heather Dunn, vicepresidenta de servicios del ciclo de ingresos de VUMC.
Dado el creciente desdén por las facturas médicas sorpresa, ella espera una reacción violenta de los pacientes vulnerables.
“Mi mayor temor es [para] los pacientes que ya sufren el virus COVID o problemas después o han perdido su trabajo. Dudo en decir también: 'Su compañía de seguros ha transferido este copago de $ 50' ”, dijo.
A veces, el paciente también se queda con un gran deducible para pagar, en los cientos de dólares.
Dunn dijo que no puede retrasar la facturación para siempre y que el hecho de que las pruebas sean gratuitas para los pacientes no significa que no tengan costo.
Esta historia es parte de una asociación que incluye WPLN , NPR y Kaiser Health News.