La Dra. Jacqueline Chu consideró al hombre con una prueba de coronavirus negativa en el otro extremo del teléfono, y supo, con el corazón desbocado, que el resultado de la prueba no era suficiente para dejarlo libre para el trabajo.
El hombre era empleado de una tienda de comestibles, un trabajador esencial, y el único sustento de su familia. Un período de aislamiento de 14 días lo pondría en riesgo de ser despedido o de no tener suficiente dinero para pagar el alquiler ese mes. Pero acababa de desarrollar los síntomas clásicos de COVID-19, y muchos otros a su alrededor en Chelsea, Massachusetts, habían confirmado casos. Incluso con la prueba negativa, sus posibilidades de tener la enfermedad eran demasiado altas para descartarlas.
Para muchos estadounidenses, incluidos médicos como Chu, que se especializa en atención primaria y enfermedades infecciosas en el Hospital General de Massachusetts, la pandemia ha provocado conversaciones difíciles sobre los límites de las pruebas médicas. También ha revelado los daños catastróficos de no reconocer esos límites .
“La gente piensa que una prueba positiva equivale a enfermedad y una prueba negativa no equivale a enfermedad”, dijo la Dra. Deborah Korenstein , quien dirige la división de medicina general del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering en la ciudad de Nueva York. "Hemos visto el daño de eso de muchas maneras con COVID".
La escasez de pruebas nacionales de COVID ha enfatizado el papel fundamental de las pruebas para contener y mitigar la pandemia, pero estas verdades incómodas permanecen: el resultado de una prueba rara vez es una respuesta definitiva, sino una única pista en un momento dado, que debe evaluarse junto con otras pistas como síntomas. y exposición a aquellos con casos confirmados. El resultado en sí puede ser falso positivo o negativo, o puede mostrar una anomalía que no importa. E incluso un resultado de prueba preciso y significativo es inútil (o peor) a menos que se actúe de manera adecuada.
Estas lecciones no son exclusivas de COVID-19.
El año pasado, David Albanese inició sesión en el portal para pacientes en línea del consultorio de su médico de atención primaria y descubrió que su prueba de detección de rutina para el virus de la hepatitis C arrojó un resultado positivo.
“Nunca me consideré alguien que esté en una categoría de alto riesgo”, dijo el administrador universitario y profesor adjunto de historia del área de Boston, de 34 años. “Pero sé que durante un par de días estuve muy, muy ansioso por esta prueba. No sabía si debería comportarme de manera diferente en función de eso ".
En cuestión de días, una prueba de confirmación mostró que Albanese en realidad no tenía la infección hepática potencialmente grave pero curable. Aún así, el recuerdo de ese resultado falso positivo le dio una nueva perspectiva sobre las pruebas en grande. Se había mostrado escéptico ante las recomendaciones de cambiar la detección del cáncer de mama a edades más avanzadas para reducir el costo psicológico de los falsos positivos, pero dijo que tenían más sentido después de su propio drama de pruebas.
“'¿No es mejor hacer la proyección de todos modos?'”, Dijo que solía pensar. "Ahora me doy cuenta de que es un poco más complicado".
Estos falsos positivos son especialmente comunes para las pruebas de detección, como las pruebas de anticuerpos contra la hepatitis C y las mamografías, que buscan problemas médicos en personas sanas sin síntomas. Están diseñados para lanzar una red amplia que atrape a más personas con la enfermedad, conocida como sensibilidad de la prueba, pero también corre el riesgo de atrapar a algunas sin ella, lo que reduce lo que se conoce como especificidad de la prueba.
Aunque un cierto grado de incertidumbre es inherente a todas las decisiones médicas, los médicos a menudo no comparten esto con los pacientes porque es complicado de explicar e inquietante y deja a los médicos vulnerables a parecer desinformados, dijo Korenstein. Además, los médicos están capacitados para buscar respuestas definitivas y pueden tener dificultades para pensar en probabilidades.
"Las pruebas de diagnóstico de alta tecnología han llevado a este espejismo de certeza", dijo Korenstein. "En el día anterior a las resonancias magnéticas y lo que no, creo que los médicos eran más conscientes de la frecuencia con la que no estaban seguros".
Ingrese COVID. Junto con la incertidumbre genuina sobre una enfermedad emergente y un entorno político que ha sembrado información errónea y hecho partidista a la ciencia, los matices de las pruebas se pierden con demasiada frecuencia en un momento en que son particularmente cruciales para transmitir.
A la Dra. Jasmine Marcelin , que se especializa en enfermedades infecciosas en el Centro Médico de la Universidad de Nebraska, le preocupó ver que los Nebraskans examinados en instalaciones estatales obtienen "resultados inconsistentes sin mucha orientación o explicación sobre lo que estos resultados podrían significar". Cuando ofrece la prueba de COVID, dijo, lo aborda como lo hace con cualquier otra decisión médica, comenzando con una pregunta simple: "¿Qué quieres aprender de esta prueba?"
Para responder a esto, es útil saber algo sobre cómo funcionan las pruebas de coronavirus y qué tan bien hacen su trabajo.
Muchas de las pruebas disponibles están destinadas a indicarle si está infectado en este momento. Por ejemplo, las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa como la que recibió el paciente de Chu detectan pequeños rastros de material genético del virus. Pero según algunas estimaciones, esas pruebas tienen una tasa de falsos negativos de hasta el 30%, lo que significa que 3 de cada 10 personas que realmente tienen la infección darán un resultado negativo . Esta tasa también varía según quién recolecta la muestra, de qué parte del cuerpo y cuándo está en curso de una posible infección.
Las pruebas de antígenos buscan proteínas virales y son más rápidas de analizar que la PCR, pero también menos precisas.
Para saber si ya ha tenido COVID-19, lo más cercano que puede obtener es la prueba de anticuerpos COVID. Pero la interpretación demasiado común es en blanco y negro: tenía COVID o no. Aquí, nuevamente, la realidad es más matizada. La prueba analiza su sangre en busca de anticuerpos, los soldados de su sistema inmunológico en la lucha contra el coronavirus. Una prueba de anticuerpos negativa podría significar que nunca se infectó con el SARS-CoV-2, o podría significar que actualmente está infectado pero aún no ha construido ese ejército, o que estas defensas ya se han desvanecido.
Una prueba positiva, por otro lado, puede haber detectado por error anticuerpos contra otro virus de apariencia similar. E incluso si la prueba muestra correctamente que tenía COVID-19, aún no está claro si esto significa que está protegido contra una reinfección.
Sin embargo, estos tonos de gris son difíciles de internalizar. Roy Avellaneda, el presidente del Ayuntamiento de Chelsea de 49 años, se hizo la prueba de anticuerpos por curiosidad y no pudo evitar ver su resultado positivo como lo que llamó un pase de inmunidad. "Ahora puedo actuar un poco más arrogante", dijo. "Sí, seguiré usando una máscara y demás, pero el miedo se ha ido".
Korenstein dijo que es una reacción común, aunque preocupante. "Es realmente difícil esperar que el público tenga una comprensión más matizada cuando ni siquiera los médicos", dijo.
Parte de la incertidumbre en torno a las pruebas de COVID ha disminuido a medida que los investigadores aprenden más sobre la nueva enfermedad. Al principio de la pandemia, los proveedores de atención médica volvieron a realizar la prueba a los pacientes con casos confirmados, buscando una prueba de PCR negativa para demostrar que ya no eran infecciosos. Pero pronto, los epidemiólogos descubrieron que un paciente con COVID rara vez infectaba a otros 10 o más días después de desarrollar los primeros síntomas (o 20, en casos graves), incluso si la prueba de PCR detectaba rastros del virus, presumiblemente muerto, semanas o incluso meses después. infección inicial. Así que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y los sistemas de salud ajustaron sus políticas para autorizar a los pacientes en función del tiempo en lugar de una prueba negativa.
Pero si bien el deseo de certeza en las pruebas de coronavirus se magnifica por la incertidumbre desenfrenada en otras facetas de la vida pandémica, esto simplemente no es algo que la mayoría de las pruebas médicas puedan proporcionar.